如何评价卵巢储备功能减退？

卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育潜能。一般女性卵巢功能在35岁之后开始下降，随着社会经济、文化、生活环境、工作节奏的改变，卵巢储备功能下降的发病率呈逐年上升趋势，严重影响广大女性的生殖健康和生活质量。

什么是卵巢储备功能减退

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    卵巢储备功能是指女性卵巢内存留卵子的质量和数量,是衡量女性生育潜能的重要标志。女性出生时卵巢里有1～2百万个储备的始基卵泡，一生逐渐消耗，到50岁以后耗竭。

    卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢产生卵子的能力减弱，卵泡质量和数量下降，导致女性生育能力下降和生殖内分泌功能紊乱，可进一步发展为卵巢早衰（POF）。（美国疾病预防控制中心辅助生育协会，SART-CDC）

      DOR在女性不孕因素中占10%，DOR是除年龄因素外又一个预示助孕结局不良的因素。

     来源于SART-CDC的422,949辅助生殖周期的大样本数据显示，因DOR行ART（辅助生殖技术）助孕的群体，活产率降低40%～50%，卵子的质量和数量下降是主要原因。

     DOR患者虽然有正常的月经周期，但卵子数量和质量下降，卵巢对促排卵药物反应下降，助孕结局相对差；年轻的DOR者可能拥有数量少但尚“年轻”的卵子，而高龄女性也可能拥有数量不少但“苍老”的卵子。

卵泡成熟过程

卵巢储备功能的评估指标

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       根据2013年欧洲人类辅助生殖协会的数据 ，

AMH（抗苗勒氏管激素）及AFC（窦卵泡基数）是卵巢储备功能相关性最强的独立预测因素。

DOR的国际标准

根据欧洲人类辅助生殖协会博洛尼亚会议标准

AMH及AFC是卵巢储备功能相关性最强的独立预测因素，

其界值分别为AMH0.5～1.1μg/L，AFC5～7枚，

这两个指标同时下降也预示着卵巢反应下降，

女性的生育潜能和卵巢对促排卵药物的反应减退。

其它参考的指标还包括：

抑制素因子-B（INH-B），超声测量卵巢体积，

基础雌激素（E2）水平，基础睾酮（T）浓度。

 

卵泡成熟过程

细说临床上常用的评价卵巢储备功能的方法

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1、年龄：

年龄是决定卵巢储备功能的最重要因素。年龄增大，卵泡的数量和质量明显下降。30岁起生育能力开始下降，35岁后不孕患病率明显上升，有研究显示约99%妇女在45岁时不能受孕。但在估测年轻妇女的生殖潜能时，如 单独采用年龄，其准确性差。

2、基础E2、FSH水平：

月经周期第3天的基础 E2、FSH水平能够较好地评价卵巢储备功能。基础E2值> 50~80 pg/ml时提示卵巢储备功能下降。有学者研究，当基础E2 > 293.6 pmol/l（1pg/ml=3.67pmol/l）时，在促排卵的过程中，会因卵巢反应低使周期取消率上升及妊娠率下降。一般将基础FSH水平>8~12 U/L作为卵巢储备功能下降的指标。有研究表明FSH≥15 U/L行IVF的妇女，回收到的卵母细胞很少，周期取消率高于低FSH水平者。

3、抗苗勒管激素（AMH）：

AMH是转化生长因子β超家族的成员之一，由Profess Alfred Jost于1947年首先发现，在卵巢中卵泡的颗粒细胞中表达，起到招募原始卵泡的作用。在窦前和小窦卵泡（<4mm）的表达最强，随着卵泡增大逐渐消失，当卵泡大于8mm时，表达基本消失，可用于25岁以上女性卵巢储备功能的评价。与基础E2、FSH相比，AMH可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降，在不同的周期保持稳定，因此可在周期任何时间抽血检查。

AMH的正常值界于2~6.8ng/ml。

AMH<2ng/ml 提示卵巢储备功能不良。

Gnoth 等研究表明：AMH<1.26ng/ml对于卵巢储备功能低下的预测敏感度为97%。

对于AMH<0.5ng/ml时，存在严重卵巢储备功能低下的可能性高达88%。

AMH<0.086ng/ml作为预测绝经的界值，AMH<0.023ng/ml作为卵巢早衰的界值。

4、超声影像与卵巢功能

对于卵巢功能判断十分有帮助，需要医生有很强的专业水平和敏锐性。

1）两个容积：一个是卵巢容积，多次检查腔内超声更加准确；另一个是子宫内膜容积，雌激素低可能导致内膜容积不足，临床表现为经量减少。

2）窦卵泡数与卵巢体积：

窦卵泡数（AFC）需要多个切面仔细查证，不能简单报告。窦卵泡的数量反映卵巢储备和IVF周期卵巢的反应性。如果双侧AFC在3~6个之间则预示IVF周期卵巢低反应及较低的获卵率，其预测价值与AMH相当，是评估卵巢储备功能和反应性的最佳指标，可作为卵巢储备和反应性评价的首选指标。

基础状态下卵巢体积小与卵巢储备的始基卵泡减少、生长卵泡数目少有关。卵巢体积≤3ml提示在 IVF周期中卵泡发育数、获卵数较少，周期取消率增加。但单独测定卵巢体积不能作为卵巢储备的预测指标。

3）内膜形态：正常内膜卵泡晩期时我们称之为“丰满的羽毛状”，黄体中期我们称之为“胖三线”。这些形态很有“神”，需要医生很有感觉，超声报告的图像也应显示，图文并茂举证。而内膜在卵泡中晚期及排卵期呈现的“薄三线”，黄体中期的“瘦三线”，不够丰满，与低雌、低雄相关。低雄导致子宫内膜及附件血供不足。

4）卵巢血供：卵巢间质血流与卵泡群的周期性募集、成长和排卵息息相关，与卵泡池的规模和维持呈正相关，与女性年龄呈负相关。在接受IVF治疗的女性中，若卵巢间质血流明显减少，则其对治疗的反应性明显减弱。文献认为POF患者的卵巢间质血流临界值为：收缩期最大血流速度（PSV）≤８cm/s和阻力指数（RI）≥0.75。鉴于卵巢间质血流与卵巢储备和IVF反应性关系密切，故将其作为预测指标虽然较粗略，但仍具可行性。

来源：若光医学中心