四川大学华西第二医院产科主任、博士生导师、教授。现任中华医学会围产医学分会候任主任委员、中华医学会妇产科分会产科学组副组长、四川省学术和技术带头人、四川省有突出贡献的优秀专家及首届卫生计生委领军人才、四川省医学会围产医学专委会候任主任委员等。同时兼任《实用妇产科杂志》《中国实用妇科与产科杂志》《中华妇产科杂志》等期刊副主编、常务编委及编委。产科工作30多年，具有丰富的临床经验，尤其对产科疑难、危重疾病的诊断、治疗、手术技术等有独到的经验；在产科危重症、产科严重合并症及并发症、胎儿宫内发育、孕期营养和体重管理等方面有深入的临床研究。执笔撰写了中国《产后出血预防与处理指南》（2009年及2014年），并参与撰写及讨论国家23项产科指南及卫生部行业规范。
全球每年估计有10万孕产妇因产后出血而死亡，产后出血一直是孕产妇死亡的首要原因，占孕产妇死亡原因的27.1%。这一惊人数据相当于2016年全球空难死亡总人数的近400倍。实际上，绝大多数产后出血导致的孕产妇死亡是可以避免的，这意味着通过提高产后出血的救治水平和改善医疗条件，每年将可挽救数以万计孕产妇的生命。截至2015年，全球孕产妇死亡率仍然高达216/10万，虽然较1990年的385/10万降低了43.9%，但是仍未完成联合国“千年发展目标”降低75%的预期目标。
我国2016年全国妇幼卫生监测数据显示，孕产妇死亡率为19.9/10万，较1990年孕产妇死亡率降低了75%以上，但产后出血仍然是我国孕产妇死亡的首要原因，约占孕产妇死亡的1/4，与全球产后出血导致的孕产妇死因构成比相当。这意味着我国每年有近1000名孕产妇因产后出血而死亡，相当于全年全球空难死亡总人数的3倍，并且2016年我国因产后出血导致的孕产妇死亡比例较2015年还升高了14.7个百分点，宫缩乏力、晚期产后出血等导致的死亡比例均有不同程度增加。超过半数的孕产妇死亡发生在县级及以下医疗机构，52.5%的死亡孕产妇产检次数不超过5次。
2016年我国孕产妇死亡评审结果显示，医疗保健机构的知识技能仍然是影响孕产妇死亡的最主要因素，且主要集中在县级及以下医疗机构，占比高达75.8%，自2000年以来，县级医疗保健机构的知识技能问题较为突出。
虽然我国孕产妇死亡率已经大幅度降低，并已实现了联合国“千年发展目标”，但是与发达国家相比，我国孕产妇死亡率仍较高。我国因产后出血导致的孕产妇死亡率明显高于发达国家，因产后出血导致的围产期子宫切除率也明显高于发达国家，尤其是西部地区，围产期子宫切除率高达0.19%。在孕产妇死亡率更低的发达国家，产后出血已不再是最主要死因。由此看来，我国产后出血导致的孕产妇死亡和围产期子宫切除仍有很大的下降空间，进一步提高我国产后出血的临床救治水平依然任重而道远。
我国在2009年发布了《产后出血预防与处理指南（草案）》，2014年更新为《产后出血预防与处理指南（2014）》，并在全国各级医院进行培训、推广和普及。基于近年来的临床大数据研究及国内外指南，并结合我国产后出血的诊治现状，在产后出血的临床处理上应该注意以下几个关键点。
1.1 宫缩剂的使用 积极处理第三产程是预防产后出血最常用也最有效的方法，其中预防性使用宫缩剂最为重要。
缩宫素是预防产后出血最常用的药物，其效果已经被大量临床研究证实，被全球各国的临床指南作为一线预防用药推荐。不同指南推荐使用缩宫素的方法和剂量存在一定的差别，但大同小异，我国推荐10U缩宫素加入500mL液体中以100～150mL/h静脉滴注或者10U肌内注射。长效缩宫素（卡贝缩宫素）能够将剖宫产术中使用治疗性宫缩剂的比例降低38%，且安全性好。中国、加拿大和德国等产后出血指南已推荐预防剖宫产产后出血可使用长效缩宫素。因此，在有条件的医院和人群推荐使用。
麦角新碱促进子宫收缩的效果明显，可以明显减少产后出血量，在预防产后出血中的应用已有较长历史，多国指南将其推荐为预防产后出血的一线药物。虽然因为各种原因，麦角新碱一度在我国停产10余年，但是现在已经重新恢复生产，它将再次成为我国预防产后出血的重要药物，提倡积极使用以降低我国产后出血的发生率。一项纳入9332例产妇的荟萃分析表明，使用缩宫素-麦角新碱合剂与单独使用缩宫素相比，能够显著降低产后出血（产后出血量≥500mL）的风险（OR 0.82，95% CI 0.71～0.95）。英国皇家妇产科医师学会（RCOG）在2016年的指南中推荐：产后出血高危人群可联合使用缩宫素 麦角新碱来预防产后出血。基于该大数据研究结果及英国指南推荐，提倡产后出血高危人群联合使用缩宫素和麦角新碱预防产后出血。使用麦角新碱时应注意药物禁忌，高血压者禁用。
1.2 子宫按摩和控制性牵拉脐带 子宫按摩也是常用的预防产后出血的方法，既往我国教科书以及许多临床指南都认为其是预防产后出血的重要措施。但是，四川大学华西第二医院牵头开展的全国多中心大样本临床随机对照研究以及国际上的系统评价分析均表明，第三产程常规按摩子宫并不能降低产后出血、严重产后出血的发生率以及治疗性宫缩剂的使用比例，该操作反而会明显增加医务人员的负担，浪费宝贵的人力资源。因此，对于宫缩良好者，我国2014年指南和英国RCOG2016年指南均不建议第三产程常规按摩子宫来预防产后出血。此外，第三产程并不常规推荐控制性牵拉脐带，因为全球多中心的大样本临床随机对照研究表明，此操作并不会降低严重产后出血的发生风险，有经验者可选择性使用。
临床处理产后出血应该遵循多学科协作抢救的原则，在兼顾病因治疗的同时，重视严重产后出血者早期快速补液复苏和及时合理的输血治疗。治疗产后出血需注意以下几个问题。
2.1 积极使用强有力宫缩剂 子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，因此，强有力的宫缩剂是治疗产后出血的急先锋。我国常用的促宫缩药物包括缩宫素、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等。
缩宫素和麦角新碱被大多数指南推荐为治疗宫缩乏力性产后出血的一线药物。缩宫素使用方法为10～40U 500～1000mL晶体液稀释后静脉滴注或者10U肌内注射，总剂量一般不超过40～60U。加拿大指南和我国指南建议卡贝缩宫素也可用于治疗宫缩乏力性产后出血，使用方法同预防产后出血。麦角新碱具有强促宫缩作用，是治疗宫缩乏力性产后出血的重要药物，2017年美国妇产科医师学会（ACOG）指南、2016年RCOG指南、加拿大和澳大利亚指南均推荐麦角新碱用于治疗产后出血，常用剂量为0.2mg肌内注射，每2～4h可重复使用，高血压者禁用。
卡前列素氨丁三醇也是强有力的促宫缩剂，指南一般推荐为宫缩乏力性产后出血的二线用药，当缩宫素和麦角新碱治疗效果不佳时，应该尽早使用。常用剂量为0.25mg肌内注射，间隔15min后可重复使用，总剂量不超过2mg，哮喘者禁用，高血压者应慎用。米索前列醇也可用于治疗产后出血，但是，一般在没有上述促宫缩药物时才考虑使用。
2.2 抗纤溶药物（氨甲环酸） 最近，著名的全球大样本多中心临床随机对照研究（WOMAN研究）报道了氨甲环酸在治疗产后出血中的效果，该研究表明，静脉使用氨甲环酸可以将产后出血患者的死亡率降低31%，且并不增加不良反应（包括血栓栓塞事件）的风险，尽早使用效果更好。这项研究为产后出血患者使用氨甲环酸提供了大数据研究证据，美国ACOG最新发布的2017年产后出血指南已经将氨甲环酸纳入产后出血的治疗推荐。在我国，氨甲环酸用于治疗产后出血的效果仍然不确切，有待积累更多的研究证据和治疗经验；但鉴于WOMAN研究的重要结果，推荐对于药物治疗无效的产后出血患者，尽早使用氨甲环酸。
2.3 合理采取手术止血方式 产后出血的治疗应该遵循“先无创、后有创”的原则。因此，手术治疗一般是在药物治疗失败后使用。临床医生应该注意的是：一旦药物治疗失败，应该尽早采用手术止血，防止进一步发展为致命性大出血。
产后出血的手术治疗方式多种多样，包括宫腔填塞、子宫压迫缝合（B-Lynch缝合、方块缝合等）、盆腔血管结扎、腹主动脉或髂内动脉阻断、盆腔动脉介入栓塞、子宫切除等。这些手术治疗方式尤其是在凶险性前置胎盘剖宫产术中使用较多，我们率先在国内系统提出凶险性前置胎盘的临床管理策略中有具体阐述。近年来，学者们还探索出了一些凶险性前置胎盘特殊的保留子宫手术方式，如四川大学华西第二医院游泳等提出的“子宫双切口”创新术式；Chandraharan等提出的“3-P”手术方式等。产后出血手术治疗方式虽然多种多样，但缺乏相关的大数据临床研究证据，大多数仅为小样本的病例报道，证据质量有限，无法明确这些治疗方法孰优孰劣。因此，临床指南往往无法做出什么时候该使用何种止血方法的具体推荐。不同产后出血患者病情复杂多变，手术治疗应该个体化，手术方式不但取决于患者病情本身，而且还与手术医生对不同手术方式掌握的熟练程度密切相关。基于既往的研究及临床经验，提倡选择产后出血手术治疗的“四最原则”，即首先选择“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的手术方式止血，如果保留子宫手术治疗无效，应该尽早切除子宫以挽救产妇生命。
2.4 早期液体复苏和及时输血 产后出血的临床救治需要多学科合作，麻醉科、输血科、检验科等相关科室在产后出血的抢救过程中扮演着重要角色。产后出血早期，建议在血源到来之前尽早快速补液进行液体复苏，维持血容量是保证组织灌注、预防及治疗失血性休克最重要的措施；但同时，又必须警惕输液过多导致循环负担过重引起肺水肿，以及稀释性的凝血功能障碍。因此，许多产后出血指南都对产后出血时补液的种类和补液量进行了推荐，液体复苏首选晶体液，胶体液为二线选择；我国2014年指南和2016年英国RCOG指南对产后出血的液体复苏进行了相似的推荐，即早期补充晶体液一般不超过2000mL，胶体液一般不超过1500mL，输液总量一般不超过3500mL。临床医生应该尤其注意的是，在严重产后出血需要输血但血制品又无法及时获得的情况下，液体复苏可能是维持有效血容量的惟一办法，这时应该放宽输液限制，积极维持和稳定患者的生命体征是关键，为获得血源或者转诊争取宝贵时间。
输血治疗是抢救严重产后出血非常关键的措施，其目的是提高血红蛋白浓度以保证组织氧供、补充凝血因子纠正凝血功能障碍。由于相关临床大数据研究证据有限，我国和其他国家的产后出血指南关于成分输血的指征、大量输血方案等的推荐是综合了目前的研究证据、临床处理经验和专家共识。对于输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀和纤维蛋白原等的指征、输注量和输注比例，全世界无统一的标准。我国《产后出血预防与处理指南（2014）》建议：输注红细胞的指征为<70g/L，如果出血凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险大，可放宽输血指征，维持血红蛋白水平>80g/L为宜；输注血浆应维持凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间均<1.5倍正常值；输注冷沉淀和纤维蛋白原的目的是维持纤维蛋白原水平>1g/L。这些推荐和2016年英国RCOG指南的推荐大致相同。另外，对于需要大量输血的产后出血孕产妇，我国指南也推荐采用国际上使用较多的“1∶1∶1”大输血方案，即红细胞∶血浆∶血小板以1∶1∶1的比例输注，近似于全血替代治疗。2017年美国ACOG产后出血指南也建议，当需要大量输血时，推荐红细胞、血浆、血小板按照一个固定的比例进行输注。有条件的医院还可使用产科自体血液回输。
虽然我国孕产妇死亡已经降低至19.9/10万，但是与发达国家相比仍有明显差距，尤其是产后出血依然是我国孕产妇死亡的首要原因，且近10年产后出血导致的孕产妇死因构成比一直维持在较高水平，仅与全球平均水平相当，见图1和图2。因此，做好我国产后出血的救治工作对进一步降低全国孕产妇的死亡率意义重大。
通过分析我国孕产妇死亡评审结果，并结合我国《产后出血预防与处理指南》的实践、培训和推广经验，在此提出我国产后出血临床诊治面临的诸多问题和挑战，以及相应的应对措施，这些问题尤其是在县级及以下级别的医院更为突出。
3.1 产后出血量估计不准确，导致诊断处理延迟 产后出血量估计不准确是产科的普遍问题，低估出血量危害大，会延误产后出血的诊断以及处理，严重时导致孕产妇死亡。对此，我们建议的应对措施如下：客观评估产后出血量，建议使用称重法、容积法，并重视失血速度；重视生命体征的变化，避免仅依靠估计出血量来指导临床抢救；借助产后出血早期预警的方法，包括心率、血压、休克指数等。
3.2 促宫缩药物使用不积极，错过治疗最佳时机 宫缩乏力是导致产后出血最主要的原因，绝大多数宫缩乏力性产后出血仅依靠促宫缩治疗即可控制，但我国产后出血导致的孕产妇死亡原因中，宫缩乏力一直高居首位（图3），促宫缩药物使用不积极导致错过最佳治疗时机是主要原因之一。
应对措施：一旦确定出血原因为宫缩乏力，缩宫素治疗效果不佳时尽早使用强有力的宫缩剂促进子宫收缩，如麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等，若无药物使用禁忌，可联合使用多种宫缩剂，尽快促进宫缩达到止血目的，防止进一步发展为致命性大出血。
3.3 产后出血手术技术不足，不能及时有效止血 产后出血手术止血技术的提高需要进行手术技术的专门培训，包括宫腔填塞、子宫压迫缝合术（B-Lynch缝合等）、子宫动脉结扎、产科子宫切除、子宫动脉介入栓塞等。自2009年我国《产后出血预防与治疗指南（草案）》发布以来，我们已经在全国范围内持续开展了数年的产后出血手术技术培训，致力于提高基层产科医生产后出血手术技巧。除此之外，建议具有产后出血丰富手术治疗经验的医院，尤其是大型教学医院，定期组织开展针对区域内产科医生关于提高产后出血手术技术的培训，从而使全国广大产科医生处理产后出血的手术技术得到进一步提高。
3.4 早期输液和输血不及时，错过抢救休克时机 产后出血导致的失血性休克是孕产妇死亡的直接原因，而实际上绝大多数失血性休克导致的孕产妇死亡通过早期液体复苏和及时输血是可以避免的。抢救产后出血应早期及时、快速补液，维持血容量，为抢救争取时间；综合评估出血量、出血速度、生命体征和检查结果，及时、合理输血。
3.5 多学科抢救的意识不足，导致抢救效率不高 全球几乎所有产后出血的临床诊治指南都涉及到产后出血抢救时的多学科团队协作，这是提高抢救效率、降低孕产妇死亡率的重要措施。产后出血时产科医生主要负责寻找出血原因并进行相应的治疗（包括药物和手术止血），麻醉科医生负责生命体征的管理，输血科或血库负责成分血的准备，检验科负责各项重要实验室指标的监测等。
提高产后出血多学科抢救效率的措施如下：需要具备24h都能够对产后出血做出快速反应和抢救的能力；制定符合医院自身条件的产后出血多学科联合抢救规范及流程图；如果不具备多学科抢救条件，经评估有转诊条件者应及时转诊。
总之，降低我国产后出血导致的孕产妇死亡率仍然任重而道远，提高产后出血抢救成功率的关键点可总结为四个“早”字，即：（1）尽早评估，准确评估失血情况，重视生命体征变化。（2）尽早呼救，开展多学科联合抢救，不具备抢救条件时应尽早转诊。（3）尽早止血，“先药物、后手术”，首选“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的手术方式。（4）尽早复苏，早期快速补液，及时输血，预防和治疗失血性休克和DIC。（参考文献略）
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