PCOS讲义5｜PCOS可否使用螺内酯

明玥妇科内分泌  病例问答

提问

患者19岁，月经稀发，不肥胖，无痤疮无多毛。B超提示多囊样改变， E2 36pg/ml，P 0.3ng/ml，LH 15mIU/ml，FSH 7mIU/ml，PRL 15ng/ml，T 0.45ng/ml。医生直接给她用达英-35和螺内酯。我不太明白螺内酯用法。多囊卵巢综合征的患者什么时候用螺内酯？

山西省太原市妇幼保健院李艳老师答

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在女性体内主要的雄激素有五种

这五种雄激素来自卵巢、肾上腺及外周组织的转化。分别为：

（1）睾酮：25%来源于卵巢，25%来源于肾上腺，50%来源于外周组织转化。

（2）雄烯二酮：50%来源于卵巢分泌，50%来源于肾上腺分泌。

（3）双氢睾酮：是雄激素活性最强的激素，它100%来源于外周转化。对于男性来说，大部分双氢睾酮是由睾酮转化而来的。而对于女性，80%来源于雄烯二酮的转化，20%来源于睾酮的转化，也就是说睾酮或雄烯二酮在5α-还原酶Ⅱ的作用下转化为双氢睾酮。临床上的高雄激素临床表现：多毛、痤疮，高雄激素性脱发，均为双氢睾酮的作用。

（4）脱氢表雄酮：90%来源于肾上腺，10%来源于卵巢。

（5）硫酸脱氢表雄酮：95%来源于肾上腺，所以它是肾上腺来源的雄激素代表。

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体内雄激素来源

有三个：卵巢、肾上腺、外周来源。双氢睾酮是活性最强的雄激素，一般所说的痤疮、多毛这些高雄激素临床表现都是双氢睾酮的直接作用。

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常用的抗雄激素的药物

1．抑制卵巢来源的雄激素：复方短效口服避孕药、GnRH-a。

复方口服避孕药是高效的雌孕激素复方制剂，（1）炔雌醇可以使性激素结合球蛋白升高，从而使游离的雄激素减少；

（2）避孕药所含的为高效的雌孕激素，故可以抑制性腺轴，抑制卵泡发育，降低LH，因为卵泡膜细胞在LH作用下生成雄激素，雄激素进入颗粒细胞，FSH促进芳香化酶活性，将雄激素转化为雌激素，这就是两细胞两促性腺激素学说。所以使用复方短效口服避孕药将LH降低后，雄激素也降低了；

（3）使用避孕药还可通过减少孕烯醇酮或直接影响促肾上腺皮质激素的释放，抑制肾上腺来源的雄激素的生成；

（4）COC可抑制双氢睾酮与雄激素受体结合从而降低雄激素活性；

（5）其中达英所含的环丙孕酮为抗雄活性最强的孕激素，优思明中的孕激素成分屈螺酮也具有抗雄激素活性，为环丙孕酮的1/3。

2． 肾上腺来源的雄激素：因为95%硫酸脱氢表雄酮来源于肾上腺，也是肾上腺的雄激素代表，应查硫酸脱氢表雄酮，如果高，说明雄激素主要来源于肾上腺，应加用地塞米松抑制肾上腺分泌的雄激素。

以上是妇科内分泌中常用的抗雄激素药物，临床使用广泛，疗效确切，副作用小。

3、螺内酯：是醛固酮受体拮抗剂，可导致Na、Cl排出增加并且有保钾作用。它通过抑制5α-还原酶，导致双氢睾酮产生降低；还可通过拮抗雄激素受体对抗雄激素作用。但是它可以导致水钠电解质紊乱，副作用比较大，不作为降高雄激素血症的首选药物。

4、其他降雄激素的药物：氟他胺，非那雄胺等。

另外二甲双胍可通过改变下丘脑释放频率，使LH分泌下降；可以抑制17α-羟化酶从而降低雄激素的生成；使性激素结合球蛋白升高，减少游离的雄激素；还可以改善胰岛素抵抗，从而也有降雄的作用。　　

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分析病例：

患者19岁，月经稀发,B超示卵巢多囊样改变,在排除其他高雄激素性疾病及其它排卵障碍性疾病,则可以诊断为多囊卵巢综合征。患者无多毛、痤疮等高雄激素临床表现及高雄激素血症，治疗方案：

1、首先要改善生活方式，控制体重；

2.需要做相关检查，如果有胰岛素抵抗或存在代谢性疾病时需要积极治疗。

3、患者为II型排卵障碍，给予调整月经周期即可：可以使用复方短效口服避孕药（排除血栓高危新宿），也可以月经后半周期补充孕激素，是不需要螺内酯治疗的。