来源：中华妇产科杂志 2024年3月第59卷第3期
作者：张澳1 苏敏仪1 郑丽娟1 陈丽1 刘国成1 宋璐璐2 王友洁2
1广东省妇幼保健院产科，广州511400；
2华中科技大学同济医学院公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系，武汉 430030
通信作者：吴乙时， Email：wys610428@jlu.edu.cn
引用本文：张澳, 苏敏仪, 郑丽娟, 等. 妊娠中期口服葡萄糖耐量试验异常模式与大于胎龄儿的关联分析[J]. 中华妇产科杂志, 2024, 59(3): 184-191. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20231107-00178.
目 的探讨妊娠中期75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）异常模式对孕妇分娩大于胎龄儿（LGA）风险的影响。方 法收集2016年12月24日至2022年7月26日在广东省妇幼保健院定期产前检查并分娩的66 290例孕妇的一般临床资料包括OGTT结果。根据OGTT结果，将孕妇分为8组，血糖正常组（空腹、服糖后1 h、2 h血糖均正常，共54 518例）、妊娠期糖尿病（GDM）0组（仅空腹血糖异常，共1 430例）、GDM 1组（仅服糖后1 h血糖异常，共2 150例）、GDM 2组（仅服糖后2 h血糖异常，共3 736例）、GDM 0 1组（空腹、服糖后1 h血糖均异常，共371例）、GDM 0 2组（空腹、服糖后2 h血糖均异常，共280例）、GDM 1 2组（服糖后1 h、2 h血糖均异常，共2 981例）、GDM 0 1 2组（空腹、服糖后1 h、2 h血糖均异常，共824例）。采用多因素logistic回归分析不同OGTT异常模式对LGA的影响。此外，将OGTT检测3个时间点的血糖测量指标进行组合，并作为连续性变量应用到受试者工作特征（ROC）曲线中，以评估各血糖测量模式对LGA的预测价值并对曲线下面积（AUC）进行比较。结 果（1）多因素logistic回归分析结果显示，GDM 0组（ OR=1.76，95% CI为1.50~2.08）、GDM 0 1组（ OR=2.29，95% CI为1.72~3.04）、GDM 0 1 2组（ OR=1.98，95% CI为1.61~2.43）孕妇分娩LGA的风险显著升高（ P均<0.001）。（2）ROC曲线分析结果显示，空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖、空腹 服糖后1 h血糖、空腹 服糖后2 h血糖、服糖后1 h 2 h血糖、空腹 服糖后1 h 2 h血糖测量模式对LGA均具有一定的预测价值（ P均<0.001）。空腹血糖测量模式较服糖后2 h血糖测量模式预测LGA的AUC高，差异有统计学意义（ P<0.05）；空腹血糖与其他血糖测量模式预测LGA的AUC分别比较，差异均无统计学意义（ P均>0.05）。结 论OGTT异常模式中，空腹血糖异常、空腹 服糖后1 h血糖异常、空腹 服糖后1 h 2 h血糖异常的孕妇分娩LGA的风险增加。空腹血糖检测对LGA的预测具有重要意义，临床上可作为评估LGA风险的优选指标。本研究中GDM的发生率为17.76%（11 772/66 290），该发生率高于基于中国孕妇人群的荟萃分析中报道的发生率（14.8%） ［ 15 ］ 。采用IADPSG的诊断标准，对包括中国在内的全球15个中心共23 957例孕妇的研究显示，GDM的发生率为17.8% ［ 16 ］ ，与本研究中的发生率相当。本研究发现，只要含有空腹血糖异常的OGTT异常模式均与GDM孕妇分娩LGA的风险增加有关，而仅服糖后1 h血糖异常、仅服糖后2 h血糖异常以及服糖后1 h 2 h血糖异常与GDM孕妇分娩LGA无统计学关联，可见，空腹血糖异常与LGA的关联程度更加密切。国内已发表不少关于OGTT不同血糖指标异常与不良妊娠结局的相关性研究，但大部分研究样本量较少，OGTT异常模式类型分类较少，结果不能与本研究所得结果直接进行比较。其中一项样本量较大（4 090例孕妇）的研究发现，空腹血糖异常合并任意一项糖耐量异常与LGA风险增高相关，单纯一项或两项糖耐量异常与LGA的风险无关，但单纯空腹血糖异常与LGA风险无显著关联 ［ 17 ］ ，与本研究结果不完全一致。导致研究结论不完全一致的原因可能是本研究纳入分析的样本量远远超过上述研究，具有较高的统计学检验效能，更容易发现异常血糖模式与LGA的关联性。此外，观察对象人群来自不同医院所产生的样本选择偏倚、研究对象中GDM及LGA的检出率有较大的差异，这些因素均可能影响研究结果。本研究所得结果也与国外多项相似研究结论一致。Black等 ［ 18 ］ 对美国8 711例接受75 g OGTT检查的孕妇进行的回顾性研究发现，LGA的风险与不同OGTT异常模式相关，有空腹血糖异常升高的OGTT异常模式孕妇与正常孕妇相比，LGA的风险增加2倍，而服糖后1 h和（或）2 h血糖升高者，LGA的风险无显著升高。德国的一项纳入了1 664例孕妇的研究也显示，GDM孕妇单一空腹血糖异常或空腹血糖异常合并糖耐量异常都与其子代出生体重呈正相关，并增加LGA的风险，而与糖耐量受损无关 ［ 19 ］ 。来自希腊的前瞻性研究也发现，有空腹血糖异常的GDM是LGA的一个独立风险因素，且与更高的出生体重百分位数相关 ［ 20 ］ 。高血糖与不良妊娠结局研究（hyperglycemia and adverse pregnancy outcome，HAPO）也报道了类似结论，即空腹血糖异常的GDM孕妇比空腹血糖正常的GDM孕妇有更高的LGA发生率 ［ 21 ］ 。本研究发现，GDM孕妇分娩LGA与其空腹血糖异常相关而非糖耐量异常相关，该结果可能与LGA的病理生理机制有关。LGA发生的主要机制是胎儿胰岛素过度分泌所致。孕妇高血糖水平可促进胎儿胰岛素分泌增加，导致胎儿过多的营养物质吸收和脂肪积累，从而使胎儿体重增加。单纯糖耐量异常代表一时性的血糖升高，而空腹血糖升高表明母亲长时间处于高血糖状态，加剧胎儿胰岛素过度分泌。其次，空腹血糖受损和糖耐量受损的代谢根源并不相同。单纯空腹血糖异常是胰岛素抵抗的常见特征，而单纯糖耐量受损则是由胰岛β细胞功能缺陷所致。而母亲胰岛素抵抗程度增加同样也可刺激胎儿分泌过多的胰岛素，增加LGA的发生风险。母亲肥胖、妊娠期过度增重等因素均可加剧其妊娠期胰岛素抵抗的严重程度 ［ 22 ］ 。本研究的观察对象中，有空腹血糖异常的孕妇其孕前肥胖或超重、孕期增重过多的比例显著高于糖耐量异常孕妇，这可能也是LGA率较高的原因。此外，对于空腹血糖升高的GDM孕妇，其饮食和生活方式的调整对治疗效果的改善弱于餐后血糖升高的孕妇 ［ 23 ］ ，这也部分解释了本研究结果为何与餐后血糖异常相比，空腹血糖异常与LGA发生率之间的相关性更强。本研究探讨了7种不同的血糖测量模式对LGA的预测效能。空腹血糖预测LGA的AUC较服糖后2 h血糖高，空腹血糖测量模式与其他血糖测量模式比较，预测LGA的AUC差异均无统计学意义。可以认为，空腹血糖对LGA的预测效能高于服糖后2 h血糖，空腹血糖预测LGA的效能与其他血糖测量模式的预测效能相当。Ouzilleau等 ［ 24 ］ 的研究结果也表明，空腹血糖水平对于LGA新生儿的预测效能优于服糖后2 h血糖。Retnakaran等 ［ 25 ］ 的研究也表明，空腹血糖水平是预测LGA新生儿的最佳指标。结合本研究结果及其他研究结论可见，仅使用空腹血糖便可对LGA起到较好的预测效能。鉴于空腹血糖相较于OGTT检测更具简便性和可接受性，临床上可以使用单一空腹血糖测量值作为评估LGA风险的指标。临床实践中，通常将GDM视为一种同质性疾病进行治疗或管理，然而相关研究 ［ 26 , 27 ］ 以及本研究表明，GDM可能包括不同的代谢亚型。本研究中，根据75 g OGTT结果将GDM分为空腹血糖异常组别及糖耐量异常组别，这样的分类可以有助于医疗保健人员对GDM孕妇进行个体化的治疗和管理，以期降低GDM最主要的不良妊娠结局LGA和巨大儿的发生率，以及与之相关的剖宫产术、肩难产的发生率。本研究的局限性在于未对孕妇进行妊娠期膳食调查、妊娠期体力活动调查，也缺乏GDM孕妇的营养、药物干预以及干预效果的信息。后续可进行前瞻性研究，在严格控制混杂因素的条件下，对此流行病学研究结果进行进一步的验证。
