论著｜应用动脉后弓优先入路行腹腔镜保留十二指肠胰头切除术12例临床分析（本文配发视频）

通信作者：吴伟顶教授

钱道海教授

【引用本文】钱道海，刘    斌，金凯舟，等. 应用动脉后弓优先入路行腹腔镜保留十二指肠胰头切除术12例临床分析[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(7):782-784,795.

应用动脉后弓优先入路行腹腔镜保留十二指肠胰头

切除术12例临床分析

钱道海1，刘    斌1，金凯舟2，叶龙云2，吴伟顶2

中国实用外科杂志,2023,43(7):782-784,795

 摘要 

目的    探讨动脉后弓优先入路应用于腹腔镜保留十二指肠胰头切除术（LDPPHR）的可行性及疗效。方法    回顾性分析2021年6月至2023年2月皖南医学院弋矶山医院肝胆外科和复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科收治的行LDPPHR的12例病人临床资料，术中均采用动脉后弓优先入路。所有病人术前影像学检查结果均为胰头良性肿瘤。结果    12例接受LDPPHR的病人均顺利完成手术，无术中改行腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）或中转开放手术病例，手术时间为（341.0±80.6）min，术中出血225（100~800）mL，住院时间为14（7~28）d。术后出现3例生化漏，1例B级胰瘘，2例胆瘘。随访6（3~20）个月，无胆道狭窄发生。结论    动脉后弓优先入路LDPPHR安全、可行，建议在有丰富LPD经验的大型胰腺外科中心开展。

基金项目：安徽省科技厅重点研究与开发计划项目（No.202004j07020051）；弋矶山医院引进人才科研基金项目（No.YR202122）

作者单位：1皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）肝胆外科，安徽芜湖，241001；2.复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科，上海 200032

通信作者：吴伟顶，E-mail：[e-mail]

近年来，腹腔镜保留十二指肠胰头切除术（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection，LDPPHR）被提出并用于治疗慢性胰腺炎和胰头良性肿瘤［1-3］。与腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）相比，LDPPHR对病人的创伤更小，仅需将胰头从十二指肠和胆总管剥除，但对术者的要求较高，须在熟练掌握腹腔镜技术的同时，深入了解胰头的血供来源，以保证术后十二指肠和胆总管的良好血运［4］。目前，LDPPHR仅在少数中心开展，且开展例数均较少。如何安全有效地开展LDPPHR是亟待解决的问题。笔者团队基于对胰头周围血管走行和分支解剖的认识，发现在LDPPHR实施过程中保留动脉后弓非常重要，故提出动脉后弓优先入路LDPPHR。本研究回顾性分析实施动脉后弓优先入路LDPPHR的病例资料，并随访观察术后疗效。现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析2021年6月至2023年2月皖南医学院弋矶山医院肝胆外科和复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科分别收治的2例和10例行LDPPHR病人的临床资料。12例病人中男性5例，女性7例。年龄（57.9±13.3）岁。BMI为22.0±1.6。12例病人中胰头浆液性囊腺瘤2例，直径均>3 cm，均有腹部不适症状，同时伴胰管、胆管轻度扩张；胰头主胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN） 10例，均有不同程度的胰管扩张，直径为1.0~4.5 cm，其中1例合并慢性胰腺炎、胰管结石。所有病人术前血常规、肝功能以及凝血功能检查均正常，ASA分级为I~Ⅱ级，可耐受手术。本研究获得皖南医学院弋矶山医院伦理委员会［批号：2020伦审国研第（05）号］和复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会（批号：1712179-9）批准，病人及家属均知情同意。

1.2  手术步骤  全身麻醉后，采用人字形体位，头高脚低。Trocar布局采用五孔法。探查腹腔，确定肿瘤位置以及邻近器官的关系。用超声刀打开胃结肠韧带，下降横结肠肝曲，解剖十二指肠与横结肠融合系膜，显露十二指肠降部、水平部以及胰头区结构，继续沿胰颈下缘解剖，显露肠系膜上静脉（SMV）及胃肠干（Helen干），再打开小网膜囊，显露肝总动脉、胃十二指肠动脉（GDA）以及后方的门静脉，贯通胰腺颈后隧道，离断胰颈，解剖出Helen干并结扎后离断，寻找胰腺钩突，沿胰腺钩突开始切除胰腺组织，沿SMV主干方向，由尾侧向头侧方向前，注意保护钩突系膜，显露胰十二指肠下静脉（IPDV）和胰十二指肠下动脉（IPDA），继续分离胰头组织与IPDA之间的疏松间隙，由尾侧往头侧去游离，在十二指肠水平部上方，进一步显露IPDA前支和后支，其中前支与胃十二指肠上前动脉构成前弓，后支与胃十二指肠上后动脉构成后弓（图1），继续寻IPDA后支寻找后弓，分离胰腺组织与IPDA后支之间的间隙，并沿此间隙由尾侧向头侧游离，逐渐翻起胰头组织，显露胆总管走行，解剖出IPDA后支穿入胆总管，完整显露动脉后弓（图2a），并予以保护，其中在由尾侧往头侧游离胰头与十二指肠之间的疏松间隙时，由于IPDA前支穿行于十二指肠内侧壁，予以结扎后离断，再转向GDA进行解剖，提起胃窦部，显露后方GDA，沿GDA解剖，分离胰腺组织，并于GDA后方进一步显露胆总管，沿胆总管解剖，剥离胰腺组织，解剖出胃网膜右动脉和胃十二指肠上前动脉，游离出胃十二指肠上前动脉，予以结扎后离断，继续将胰腺组织从胆总管上剥离，逐步显露主胰管和胆总管胰腺段全程，结扎主胰管后完成胰头切除（图2b），检查创面，查无活动性出血，无胆漏后，进行胰管空肠吻合，于Treiz韧带下方15 cm处离断空肠，行胰管-空肠端侧吻合，其中10例病人采用改良Blumgart法，2例采用改良贯穿式胰肠连续吻合，距胰肠吻合口约40 cm处，使用切割闭合器行空肠侧侧吻合，冲洗腹腔，再次检查无胆漏、出血后，于胰肠吻合口旁和胆总管旁各放置1根引流管。

1.3    术后并发症诊断标准    根据2016年国际胰瘘研究小组（ISGPF）制定的胰瘘诊断标准，分为生化漏、B级和C级胰瘘［5］。胆瘘的诊断依据《中国胆瘘消化内镜诊治专家共识（2020，北京）》［6］。

1.4    术后随访    术后所有病人均进行门诊随访，每隔3~6个月复查血常规、肝功能、肝胆超声，必要时复查腹部CT或MRI，观察胆道狭窄情况。随访时间截至2023-05-30。

2    结果

12例病人均顺利完成手术，术中无改行LPD或中转开放手术病例。手术时间为（341.0±80.6）min，术中出血225（100~800）mL。术后胰肠吻合口旁引流管拔除时间为16（6~40）d，住院时间为14（7~28）d。术后发生3例（25.0%）生化漏，1例（8.3%）B级胰瘘，2例胆瘘（16.7%）。随访6（3~20）个月，无胆道狭窄发生。

3    讨论

与Whipple手术相比，LDPPHR保留了胃和十二指肠的完整性和连续性［7-8］。但由于LDPPHR手术复杂、难度大，故目前仍然仅在少数中心开展，且开展的例数均较少。其手术风险主要包括手术失败改行LPD以及术后发生出血、胆瘘、胰瘘等。LDPPHR术中操作的主要难点在于十二指肠和胆总管血供的保护以及胰头周围血管的处理［1-2］。由于胰头周围血供非常丰富，在GDA和肠系膜上动脉（SMA）之间形成2个动脉弓，前弓由胃十二指肠上前动脉和胰十二指肠下动脉前支构成，后弓由胃十二指肠上后动脉和胰十二指肠下动脉后支构成。前弓表浅，贴近十二指肠走行，易于显露，而后弓从胆总管后方穿出，较为隐匿，不易显露。笔者经验是优先处理钩突，显露胰十二指肠下动脉后支，沿此动脉寻找后弓，进行有效保护，再行胰头切除。本研究中12例病人采用动脉后弓优先入路，均顺利完成手术，取得了满意的临床效果。

        与传统入路相比，动脉后弓优先入路的优势主要表现在：（1）优先显露动脉后弓，避免误伤而导致胆总管和十二指肠缺血坏死。（2）动脉后弓在胰头钩突侧更易显露，尤其对于初学者，有助于缩短学习曲线。

        腹腔镜手术的观察孔在肚脐周围，要求术者尽可能采用从足侧往头侧的手术入路，更易于暴露术野和进行腹腔操作。动脉后弓优先入路正是采用从足侧往头侧的方式，即：先循SMA和胰十二指肠下动脉后支起始部（足侧），向GDA起始部方向游离（头侧），逐步显露胆总管和后弓全程，进行有效保护后，再实施胰头切除。此操作方式的优点为：（1）手术视野开阔，利于操作和后弓显露。（2）胰头钩突周围胰腺组织较壶腹周围组织更加疏松，易于剥离和显露后方的胰十二指肠下动脉，而后沿着胰十二指肠下动脉后支向头侧寻找，可充分暴露后弓全程和胆总管。这一区域在手术过程中相对安全，利于保留后弓的完整性，也是动脉后弓优先入路的理论基础。对于全程保留后弓方面，笔者经验为：在手术过程中不做Kocher切口的游离，采用中间入路，沿IPDA进行游离时，应紧贴胰腺组织与后腹膜之间的疏松间隙，如有时间隙不清楚时，建议悬吊胰头组织，然后紧贴胰腺前行，由尾侧往头侧游离，以GDA为方向，解剖出胆总管，确认IPDA后支从胆总管后方穿出，即表示动脉后弓完整保留。

        关于胆总管血供的保护，笔者建议靠近胆总管处以及在胆总管表面进行显露操作时尽量采用锐性分离，避免使用超声刀和电刀等能量器械。由于动脉后弓从胆总管后方穿出，营养胆总管血管，因此，完整保留动脉后弓对于胆总管血供的维持至关重要。本研究中2例病人出现胆瘘，推测可能与手术过程中胆总管裸化彻底以及轻度热损伤有关。2例病人经过充分引流后均已痊愈，在后续的随访过程中，亦未观察到胆道狭窄。笔者经验是术中在胆总管旁放置1根引流管，如果术后有胆汁流出，证实有胆瘘，不宜拔管，需要保持引流通畅，病人可带管出院，2周后进行引流管造影，如瘘道形成良好，逐步退管，直至引流管无液体引出，且病人无发热，白细胞、C反应蛋白（CRP）、肝功能检查结果正常，再予以拔管。 

        对于胰肠吻合，笔者团队通常采用改良贯穿式胰肠连续吻合或改良Blumgart法［9-10］。二者在减少术后胰瘘方面均有一定的优势。此外，术中在胰肠吻合口旁和胆总管旁放置软的硅胶管，术后监测引流液淀粉酶水平，紧密观察引流液颜色及浓稠度，避免堵管，必要时更换引流管，保持引流通畅。笔者对于术后及早拔管持谨慎态度，对拔管指征总结如下：术后引流液淀粉酶水平≤3倍正常值的时间>3 d，且颜色清亮，无发热等，复查CT术区未见明显积液，建议拔管；如果引流液淀粉酶水平>3倍正常值，但颜色清亮且引流液<10 mL，无发热等，复查CT术区未见明显积液，建议拔管；如果引流液淀粉酶水平>3倍正常值上限，且量多、颜色浑浊，建议先带管出院，待引流液<10 mL，甚至无液体引出，且复查CT未见明显积液，无发热等，建议拔管。本研究中12例病人术后仅1例出现B级胰瘘；3例出现生化漏，推测可能与病例选择偏倚（均为胰腺良性肿瘤）和胰腺质地偏软有关。

        同时也须注意，动脉后弓优先入路对术者及团队的要求较高，需要有较好的腹腔镜操作技术和对胰头周围血管解剖的深入认识。本研究中术者均具有较高的LPD操作技术和丰富的手术经验，独立开展LPD>100例，渡过了LPD学习曲线，且团队在胰腺手术后管理经验方面积累了丰富的经验，可有效处理术后胰瘘、胆瘘等并发症，保证了LDPPHR的安全开展。 

        综上所述，动脉后弓优先入路LDPPHR安全、可行，建议在有丰富LPD手术经验的大型胰腺外科中心开展。

参考文献

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（2023-04-18 收稿    2023-06-21 修回）