中诊 · 脏腑辨证
五、肾病辨证
肾位于腰部，左右各一。其经脉与膀胱相互络属，互为表里。肾在体为骨，生髓充脑，其华在发，开窍于耳及二阴。肾的主要生理功能是主藏精，主管人体生长、发育和生殖。肾内寄元阴元阳，元阴属水，元阳属火，为脏腑阴阳之根本，故称肾为“先天之本”、“水火之宅”。肾又主水，并有纳气的功能。肾性潜藏，肾的精气只宜封藏，不宜耗泄。肾病主要以人体生长发育和生殖功能障碍、水液代谢失调、呼吸功能减退和脑、髓、骨、发、耳及二便异常为主要病理变化。
所以，肾病常见症状为：腰膝酸软或痛、耳鸣耳聋、齿摇发脱、阳痿遗精、精少、女子经少、闭经、不孕、水肿、呼多吸少、二便异常等。
肾病多虚证，其证多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或房事不节所导致肾的阴、阳、精、气亏损为常见。
肾的主要生理功能和肾病主要临床表现如表10-23所示。
一、肾阳虚证
肾阳虚证是指肾阳虚衰、温煦失职，以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多为主要表现的一类虚寒证候。
〖临床表现〗头目眩晕，面色胱白或黧黑，腰膝酸冷疼痛，畏冷肢凉；下肢尤甚，精神委靡，性欲减退，男子阳痿早泄，女子宫寒不孕，或便溏，五更泄泻，或小便频数清长，夜尿频多，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚。
〖证候分析〗本证多因素体阳虚，年老体虚，久病不愈，房事太过，或其他脏腑病变伤及肾阳，以致命门火衰，温煦失职，性欲减退，火不暖土，气化不行。辨证时应该注意本证一方面有阳虚，生殖功能、气化功能减退的见症（腰膝酸冷，男子阳痿、早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退、夜尿多）；另一方面有阳虚阴盛的见症（形寒肢冷，舌淡苔白脉沉无力）；此外还可见火不暖土，脾失健运的见症（便溏、五更泄泻）。临床以性功能减退、夜尿多伴见形寒肢冷、腰膝冷痛等寒象为辨证要点。如图10-37所示。
二、肾虚水泛证
肾虚水泛证是指阳气亏虚，气化无权，水液泛滥，以水肿下肢为甚、尿少、畏寒肢凉等为主要表现的证候。
〖临床表现〗腰膝酸软，耳鸣，身体水肿，腰以下为甚，按之没指，小便短少，畏寒肢冷，腹部胀满，或见心悸，气短，咳喘痰鸣，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
〖证候分析〗本证多由久病损伤肾阳，或素体阳气虚弱，气化无权，水湿泛溢所致。辨证时应该注意一方面有肾阳虚弱，气化无权的见症（水肿，尿少等），另一方面有水气凌心，寒水射肺的见症（咳喘，心悸，痰鸣等）。临床以水肿下肢为甚、尿少、畏寒肢冷等为辨证要点。如图10-38所示。
肾阳虚证与肾虚水泛证区别如表10-24所示。
三、肾阴虚证
肾阴虚证是指肾阴亏损，虚热内生所表现的以腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等为主要表现的证候。
〖临床表现〗腰膝酸软而痛，头晕耳鸣，齿松，发脱，男子阳强易举、遗精、早泄，女子经少或经闭、崩漏，失眠，健忘，口咽干燥，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，骨蒸发热，午后颧红，小便短黄，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。
〖证候分析〗本证多因禀赋不足，肾阴素亏，虚劳久病，耗伤肾阴，年老体弱，阴液自亏，房劳过度，阴精内损；热病后期，消灼肾阴，过服温燥，劫夺肾阴所致。辨证时应该注意本证一方面有肾阴亏虚，失于濡养的见症（形体消瘦，口干咽燥，腰膝酸软而痛，眩晕耳鸣等）；另一方面有阴虚火旺的见症（骨蒸潮热，男子遗精、早泄，女子崩漏、月经量多等）。临床以肾的主要症状（腰膝酸痛，眩晕耳鸣，遗精；女子月经失调）与阴虚内热证共见为辨证要点。如图10-39所示。
肾阴虚、心阴虚、肺阴虚、肝阴虚四证区别如表10-25所示。
四、肾精不足证
肾精不足证是指肾精亏虚，表现以生长发育迟缓、生殖功能低下、早衰为主症的一类证候。
〖临床表现〗小儿生长发育迟缓，身体矮小，囟门迟闭，智力低下，骨骼痿软；男子精少不育，女子经闭不孕，性欲减退，成人早衰，腰膝酸软，耳鸣耳聋，发脱齿松，健忘恍惚，神情呆钝，两足痿软，动作迟缓，舌淡，脉弱。
〖证候分析〗本证多因先天禀赋不足，后天失养，肾精不充，或因久病劳损，房事不节，耗伤肾精所致。辨证时应该注意本证一方面有生长发育功能减退的见症（小儿发育迟缓，身材矮小，囟门迟闭，智力低下、五迟五软；成人早衰，耳鸣耳聋，发脱齿摇，健忘恍惚，精神呆钝）；另一方面有生殖功能减退的见症（男子精少不育，妇女经闭不孕，性欲减退）。临床以生长发育迟缓、生殖功能低下及早衰为辨证要点。如图10-40所示。
肾精不足是肾病病理变化的基础，发展中若见偏寒偏热时，便可以阴阳之属性概括之而称作肾阴虚或肾阳虚证。肾精不足证与肾阴虚证的区别如表10-26所示。
五、肾气不固证
肾气不固证是指肾气亏虚，封藏、固摄失职所表现的以腰膝酸软，小便、精液、经带、胎元不固等为主要表现的证候。
〖临床表现〗腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣耳聋，小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿，或夜尿频多，或小便失禁，男子滑精、早泄，女子月经淋漓不尽，或带下稀量多，或胎动易滑。舌淡，苔白，脉弱。
〖证候分析〗本证多因先天禀赋不足，年幼肾气未充；年老体弱，肾气衰退；早婚，房劳过度，损伤肾气；久病劳损，耗伤肾气，以致精关、膀胱、经带、胎气不固所致。辨证时应该注意本证一方面有肾失封藏固摄的见症（遗尿，尿失禁，夜尿多，男子滑精、早泄，女子月经淋漓不断、带下清稀，胎动易滑），另一方面有肾气亏虚的见症（腰膝酸软，耳鸣失聪等）。临床以肾与膀胱不能固摄的临床表现为辨证依据。如图10-41所示。
需要指出的是：“精”虽属阴，但肾精不足，则无阴虚内热之变；“气'虽属阳，但肾气不足，却无阳虚生寒之变，此临床应予鉴别。因此，通过本节学习，应掌握肾阴虚证与肾精不足证，肾阳虚证与肾虚水泛证、肾气不固证在临床表现方面的鉴别。
肾阳虚证与肾气不固证的鉴别要点如表10-27所示。
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