郭建：心悸第一方炙甘草汤巧治瘙痒症

原创 郭建 北京赵炳南中医皮科流派 

专业文献

 HELLO AUTUMN

瘙痒症：瘙痒症（pruritus）是一种仅有皮肤瘙痒，而无原发性皮损的皮肤病[1]。《外科证治全书》痒风记载：“遍身瘙痒，并无疮疥，搔之不止”。

《伤寒论.辨太阳病脉证并治（下）第七》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。此方可以治疗“心动悸、脉结代”，故被很多医家，称为心悸第一方。那么，一个治疗心悸的方子，如何来治疗瘙痒症呢？

一、【瘙痒症之津涸燥淫】：

关于瘙痒症病因，排在首位的是：个体皮肤性状如老化情况、水合度。这种皮肤老化较重，水合度差的皮肤状况，多发生在高龄老人与恶液质的病人身上，发病率充分印证了这一点：皮肤瘙痒症在皮肤科临床常见，女性多于男性，亚洲人多于白种人，秋冬季节发病更为常见。其发病率随年龄增加而逐渐升高，国外流行病学研究显示，65 岁门诊患者发病率为12%，85 岁以上患者发病率为20%[2］。

现代中医皮科的创始人与奠基者赵炳南先生认为瘙痒症的病因病理为：多因血虛风燥，肌肤失养或因风湿蕴于肌肤，不得疏泄而致发本病。分型中首先就血虛风燥型：〔主证〕皮肤干燥、脫屑，有明显抓痕及血痂，多见于老年人，冬春发病。舌质淡，苔薄白，脉弦缓或弦滑。辯证：阴血不足，肌肤失养。治法：养血润肤，疏风止痒[3]。

这种现代医学中的皮肤性状老化、水合度差，中医皮科的“阴血不足，肌肤失养”的皮肤状态，就是津涸燥淫，即津液干涸，燥邪浸淫。

二、【炙甘草汤之津涸燥淫】：

《伤寒论.辨太阳病脉证并治（下）第七》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

炙甘草汤 9味 甘草四两。炙    生姜三两。切   人参二两  桂枝三两。去皮  生地黄一斤  阿胶二两  麦门冬半升(去心)  麻子仁半升  大枣三十枚。擘 上九味。以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤”。

《金匮要略6 .血痹虚劳》:“附方《千金翼》炙甘草汤，一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死”。

《外台秘要.卷十肺痿肺气上气咳嗽二十八门》：“疗肺痿涎唾多，心中温温液液者。”

此三个条文，正如清·王子接《绛雪园古方选注·上卷·伤寒科》中言：“此汤仲景治心悸，王焘治肺痿，孙思邈治虚劳，三者皆是津涸燥淫之证。”炙甘草汤除治疗心悸外，还可以治疗虚劳与肺痿，但其有一个共同的病机——“津涸燥淫”。

炙甘草汤虽然是气血阴阳并补，但滋阴养血生津润燥药物剂量最重，药味也最多，此方侧重于滋阴养血润燥，故岳美中先生称其为：“八分阴药，二分阳药；阴药为体，阳药为用”。

八分阴药——生地：清热凉血，养阴，生津，可养血润燥，《本经逢原》云：“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽”，且此药用量极大，为一斤；阿胶：补血滋阴，润燥，止血，《纲目》载其"和血滋阴，除风润燥”；麦冬：养阴生津，润肺清心；火麻仁：除润燥通便外，可滋阴润燥，滑利血脉。

大枣、人参为补气之药但亦可生津：人参大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津，安神；大枣30枚，补中益气，养血安神，孟诜称其："主补津液”。以上诸药，共凑滋阴养血生津润燥之功。

二分阳药——此方只有桂枝、甘草，辛甘化阳。就是这种“八分阴药，二分阳药”的组方架构，才使得此方滋阴养血生津润燥之力颇宏，从而可以有效解决“津涸燥淫”之证。

此外，甘草（四两）：具有皮质激素样抗炎作用，可抗炎抗变态反应，而皮质激素是现代医学治疗瘙痒的重要药物。甘草水煎剂能抑制被动皮肤过敏反应，降低小鼠 血清 IgE 抗体水平。甘草次酸的抗炎效价约为氢化可的松的十分之一[4]。

三、【皮科视角下的炙甘草汤架构】：

炙甘草汤：桂枝、生姜——疏风止痒，如桂枝麻黄各半汤；生地黄、阿胶、麦门冬、麻子仁——滋阴、养血、润燥；人参、大枣、甘草——益气固表。黄芪走表，人参走里，但方中桂枝、生姜可载人参走表，如桂枝新加汤，故人参、大枣、甘草亦可益气固表。另外两首治疗血虛风燥型瘙痒症的著名方剂，其架构和炙甘汤的架构是一样的：

赵炳南止痒合剂加减方：二地各10克、二冬各10克、当归10克、二芍各10克、鸡血藤15克、首乌藤15克、黄芪12克、防风10克、刺蒺藜15克、苦参10克[5]。此方架构为：防风、刺蒺藜、苦参——疏风止痒；二地、二冬、当归、二芍、鸡血藤、首乌藤——滋阴养血润燥；黄芪——益气固表[3]。

当归饮子《重订严氏济生方》，方由四物汤合荆芥、防风、黄芪、白蒺藜、何首乌组成：当归（去芦）、白芍药、川芎、生地黄（洗） 、白蒺藜（炒，去尖）、防风（去芦）、荆芥穗，以上各一两 ；　何首乌、黄芪（去芦，各两钱） 　甘草（炙，一钱） 上㕮咀，每服12g，用水一盏半，加生姜五片，煎至八分，去滓温服，不拘时候。其架构为：白蒺藜、防风、荆芥穗——疏风止痒；当归 、白芍药、川芎、生地黄、何首乌——滋阴养血润燥；黄芪、甘草——益气固表。　

可见炙甘草汤与瘙痒症专方当归饮子、赵炳南止痒合剂加减方，架构相同，药物多有重叠，且滋阴养血生津润燥药物剂量最重，药味也最多，均测重于滋阴养血润燥，均可用来治疗血虛风燥，肌肤失养之瘙痒症。

四、【方证探索】：

1、内科方证：

桂枝、甘草，即桂枝甘草汤：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。可推之其方证可有汗出、心悸、脉弱。

生地一斤、麦冬半斤：重剂滋阴药物使用，推知阴虚较甚，阴虚则阳亢，多表现为脉细数，即心悸亢进”。

方中无芍药，即暗含一个桂枝去芍药汤：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。从条文中可推知其有：脉促，胸闷。脉促，即心跳得快。

人参为补气要药，故可推知有乏力。

麻子仁润肠通便，故可推知有大便干。

从上药可推知，炙甘草汤其内科核心方证：心悸亢进或伴胸闷、乏力、脉弱。

2、皮科方证：

甘草、桂枝、生姜，即半个桂枝麻黄各半汤，可疏风止痒，故可推知其有瘙痒症状；生地、麦冬、阿胶、火麻仁，均可滋阴养血润燥，且可“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽”，故推测其有皮肤干燥、脱屑、舌干少苔。

从上药可推知，炙甘草汤其皮科核心方证：皮肤瘙痒、干燥、脱屑，舌红少苔或舌干少津，适用于血虛风燥，肌肤失养之瘙痒症。

综上，炙甘草汤内科核心方证：心悸亢进或胸闷、乏力、脉弱。炙甘草汤皮科核心方证：皮肤瘙痒、干燥、脱屑，舌干少苔。内科与皮科应用要点，符合任何一种均可选用。

五、【注意事项】：

1、炙甘草：仲景之炙甘草更接近现代生甘草，现在炙甘草为蜜甘草，此处两者均可选用，因甘草有类似盐皮质激素样作用，大量长期使用可致钠水潴留导致水肿，需与病人提前沟通，以防止不必要的恐慌，亦可配合利尿剂预防。

2、生地黄：仲景之生地黄，为现在的鲜地黄，现在的生地黄，为仲景之干地黄，故原方一斤，非现代生地一斤，但仍需重剂使用，其滋阴润燥之效方能始宏。曹颖甫“生地量不用至六钱，不足于谈经方也”之言，皮科仍然适用。

3、酒：原方“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升”，加酒同煎不仅可以布达药势，亦可防止大量地黄等药滋腻碍胃。

4、注意大便情况：大量地黄可致黑便，应提前告知病人，防止病人误以为上消化道出血，引起不必要的恐慌。

5、阿胶，可用东阿版黄明胶代替。

6、保养维护：保湿、少洗浴、禁肥皂、禁瘙抓、搓。治疗原发病，如糖尿病，尿毒症等。

六、【鉴别用方】

1、黄连阿胶汤.《伤寒论.辨少阴病脉证并治第十一》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

5味 黄连四两  黄芩二两  芍药二两  鸡子黄二枚  阿胶三两(或云三挺) 上五味。以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服”。

此方，芍药、鸡子黄、阿胶滋阴养血润燥，可推知皮肤干燥、脱屑；黄连、黄芩清热，可推知皮肤有热色红。以药测证，可推知黄连阿胶汤在皮科的方证，可以简单概括为：皮肤干燥、脱屑、赤色。关于黄连阿胶汤的皮肤科方证，日本汉方家大塚敬节的总结也印证了这一点：发疹主要见于颜面，隆起程度低而不甚显著。用指抚摸，有些粗糙，略带赤色且干燥，很少作痒，有糠状皮屑脱落，风吹或日照晒则恶化者[6]。

2、滋阴除湿汤《外科正宗》卷四：生地30克，元参10克，丹参15克，当归10克，茯苓10克，泽泻10克，地肤子10克，蛇床子10克。功效 ：滋阴养血，除湿润燥。

生地，元参，丹参，当归滋阴养血润燥；茯苓，泽泻除湿；地肤子，蛇床子止痒。因湿与燥并存，此类患者往往皮肤干燥，但舌是滑润或滑腻的，故其应用要点为：皮肤干燥、脱屑、瘙痒、但舌滑润或苔腻。

七、【合方与加减】：

1、止痒：

赵氏止痒合剂：当归10、防风10、苦参10、蒺藜30、首乌藤30、白鲜皮30

疏风止痒药：荆芥、防风、蒺藜、浮萍。

镇风止痒药：龙骨、牡蛎、磁石、首乌藤。

搜风止痒药：全蝎、蜈蚣、僵蚕、乌稍蛇。

2、久病必瘀：丹参、红花。

3、皮损肥厚：夏枯草、生牡蛎、玄参。

八、【案例举隅】：

夏某某，女，88岁。初诊日期2023-09-18。

主诉：周身瘙痒两年余，加重一周。

现病史：患者两年来全身瘙痒，冬重夏轻，先后被多家医院诊为“瘙痒症”，先后给其“钙剂”、“左西替利嗪”、“地氯雷他啶”等药治疗，效果一般，时轻时重。一周前，随着天气转凉，瘙痒加重来诊。

刻下症：患者周身瘙痒，夜晚更甚，口干，喜多饮，大便干，三五日一行，小便可。

查体：空腹血糖6.1，皮肤干燥，四肢为甚，双前臂、胫前皮肤脱屑、干燥，抓痕、表皮剥脱，搔抓严重处表皮肥厚，呈轻度苔藓样变，舌稍红，干燥少苔，脉弦细数。

诊断：瘙痒症

治疗：

1.炙甘草汤

甘草20    生姜15    人参10     桂枝10  

肉桂5     生地黄60  黄明胶10   麦门30

麻子仁10  大枣30     

7剂中药配方颗粒，开水冲溶，加白酒10ml ，煮开三分钟，日一剂，分温三服。

2.尿素维E乳膏 适量外用，日两次；瘙痒重时外抹复方倍氯米松樟脑乳膏。

3.禁肥皂，少洗浴，注重保湿。

二诊：2023-09-26.

患者述：瘙痒好转80%，大便通畅，效不更方，上方再开7剂。

按语：

《金匮要略.血痹虚劳》:“附方《千金翼》炙甘草汤 一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死”。从条文可知，炙甘草汤是一个治疗“虚劳”的方剂，“虚劳”指的是阴阳气血俱虚，年老体衰患者多呈这样一个体质状态，故血虚风燥型瘙痒症患者，多发于老年人也就好理解了。

炙甘草汤皮肤科核心方证：皮肤瘙痒、干燥、脱屑，舌红少苔或舌干少津，适用于血虛风燥，肌肤失养之瘙痒症。此案患者，口干，喜多饮，大便干，皮肤干燥，四肢为甚，双前臂、胫前皮肤脱屑、干燥、抓痕、表皮剥脱，搔抓严重处表皮肥厚，呈轻度苔藓样变，舌稍红，干燥少苔，脉弦细数，符合炙甘草汤之方证，故辨为炙甘草汤证。

炙甘草汤治疗血虛风燥，肌肤失养型瘙痒症疗效较好原因有三：首先，方中炙甘草，有类激素样作用，原方四两，临床可用至20至30克，其效方宏，但应注意钠水潴留，导致水肿问题。其次，生地重用，“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽”，药专而力宏。再次，炙甘草汤气血阴阳并补，“八分阴药，两分阳药”的架构，再加上阿胶血肉有情之物，整方滋阴养血润燥之功远非平常方剂可比。