一武汉患者找到我，诉说自己湿疹皮肤瘙痒伴阴囊瘙痒干裂三年多。
反复用中药和西药治疗三年多没有效果。
我问患者湿疹怎么得的，有没有什么诱因？
患者说自己是武汉人，19年去广州待了一年，就得湿疹了，出现皮肤和阴囊瘙痒。
我说在武汉待这么多年没湿疹，去广州待一年就湿疹了，这是因为跟地域有关系。
广州位居南方，气候常年而言以温热潮湿为主，武汉居中部，气候四季较为分明。
所以长期在广州待，容易导致湿热困体，导致湿疹发作。
患者出现湿疹，一般都会首先选择西医或者自己买一些皮肤病瘙痒的药。
导致病情的延误，找到中医时已经病情比较复杂了。
湿疹起因就是湿热，所以要清热利湿，这个大家都知道，但是临床只知道清热利湿是治不好很多湿疹的。
这个患者就是如此，他后来找了很多中医，大部分中医都知道湿疹要清热利湿，用清热利湿药。
治疗三年多，换了很多中医，都没有效果，还是皮肤红瘙痒。
碰到这种情况，我预先其实已经知道患者的病怎么治了。
我问患者皮肤现在还红不红，什么时候瘙痒重，挠破皮肤有没有渗液，皮肤干不干？
患者说皮肤红痒，挠破没有渗液，挠破出的是血点，皮肤干，脚底干起皮，阴囊干裂瘙痒。
这印证了我的判断，湿疹初起肯定是湿热，但是湿疹的病机通常随意时间的变化也会出现变化。
比如湿热日久阴血，导致湿热和阴血亏虚并存，大多用《外科正宗》的消风散加减治疗。
如果湿疹时间比较长，湿热伤阴血比较重，而湿热已所剩无几时，我们就要补阴血为本，而不能再用清热利湿药。
很显然，这个病人湿疹瘙痒三年，时间已经很久了，我们应该想到伤及阴血的可能。
所以我们问诊的重点是在问及有没有伤及阴血方便，因此我问患者的皮肤有没有渗液，皮肤干不干很关键。
这是判断疾病病机的关键，他说皮肤红，瘙痒，挠破无渗液，是血点，皮肤干脱皮，阴囊干裂。
这都是湿热伤及阴血，导致阴血亏损严重，
另外导致阴血亏虚严重还有个因素，就是三年来医生用的药多是清热利湿药。
湿热基本都被清除得差不多了，但是为什么瘙痒没好，因为这个瘙痒不是刚开始得湿疹的湿热导致的，而是阴血不足，血虚风燥，皮肤失去濡养导致的。
这个时候不管怎么清热利湿，瘙痒反而不出，还会加重，因为清热利湿会加重阴血的亏损，阴血越亏，皮肤越不能被阴血濡痒，那么瘙痒就会越来越重。
所以最后他不仅皮肤瘙痒自然存在，而且阴囊出现干裂，全身皮肤干燥脱屑，脚底起皮，这都是阴血亏虚的表现。
那么湿疹瘙痒求医三年无效的患者，看似很难治，是因为没有对患者的病情进行详细的了解，也没有脱离湿疹就应该清热利湿的惯性思维。
对于这个湿疹患者我们不仅不用一味清热利湿药，反而我用的大多都是滋补阴血的药。
对患者的病机很清楚了，所以我的处方用药也很简单，阴血不足用四物汤滋补阴血，所谓“治风先治血，血行风自灭之理”。
再加一位制何首乌补阴血，患者有点乏力，说明气也有不足，加了一个黄芪。
患者皮肤瘙痒，加荆芥、防风、白蒺藜三个风药祛风。
最后一个生甘草，调和诸药，清解余热。
按照这个思路就组出了一个古方，当归饮子。
开了七付，总共10味药，方小用量也非常小，但是效果显著，患者说喝了七付药，身上痒已经极大缓解，这是三年来效果最明显的。
所以很多人经常将现代中医疗效不好的原因归于现在中药质量的不好，从这个案例就可以看出来，影响中医疗效最关键的因素是医生辨证的准确度，而不是中药的质量。现在的中药质量虽然也有一定的下降，但是跟古代比也差不了多少，所以我的病人如果喝了药没有效果，我从来不会怀疑是不是药的质量问题，而是反思我的辨证对不对。
这样才有利于自己的进步，而不是为自己的辨证用药不精准而找借口。
有的医生还觉得现在药的质量不好，临床效果不佳，所以加大药量治病，我觉得这个思维也不太对，我的体会就是常规用量即可，这个病例就是常规用量中的小剂量。
我一直认为只要辨证用药精准，小剂也能治大病。
二诊患者瘙痒大减，皮肤还有点红，说明还有阴血亏虚所生的虚热，原方基础上加了一味女贞子性凉以滋补肝肾阴血。
三诊患者喝药时瘙痒消失，但是后又身上不时开始痒了，白天还好，主要是晚上，皮肤还有点红。
主要在晚上说明有点血热，所以依旧守原方，加了旱莲草滋阴凉血，紫草凉血祛风，蝉蜕、僵蚕辛凉加强祛风，最后加了一个枳壳。
枳壳就是酸橙的外壳，他跟枳实的性质不一样，枳实和枳壳虽然是同一个植物，不过枳实是酸橙的幼果，是整个幼果用药，所以质地稍微重一点，药性是向下的，所以伤寒论的承气汤类方就用的枳实，取它的下降之性。
而枳壳因为是酸橙的外壳，所以他的性质是向外的，这个最开始是张志聪对枳壳和枳实的区别讲的最为详细。
而用枳壳治疗皮肤病是吸收我师父的经验。特别是全身性的皮肤疾病，就是取枳壳向外、向四周、向体表的药性，把其他的药力带到皮肤上来，可以加强疗效。
枳壳在这里只是作为引经药，量不能超过君药和臣药，防止喧宾夺主，所以只用了6g。
另外少量枳壳也能行气，防止滋阴血的药壅滞，一药而兼两用。
前后三诊，共24剂药，瘙痒已经没有了，阴囊不瘙痒干裂，皮肤也不怎么红和干燥，脚底皮肤湿润了很多，也没有干裂脱皮，在大家中医平台给我送了一个锦旗。
三年瘙痒皮肤照片对比
腰背：
