曾庆明医案—腹泻案15（五苓散案）

一、病案简介：

　　马某，40岁，食无规律，不易腹泻。

　　一诊：2015-1-31星期六

　　酒食过进，复感风寒，腹泻急加三天，刻诊时日8-10次，水样便，肠鸣腹胀，口干口苦，肛门灼热，伴发热38.5，微恶风寒，肢体酸痛，舌稍红苔薄黄稍腻，脉数。此太阳表寒邪夹湿热下注之证。当清热利湿，解表止泻。用葛根芩连汤+胃苓汤加减：葛根30g 炒黄芩10g 黄连3g 茯苓15g 猪苓10g 泽泻15g 桂枝10g 苍术10g 厚朴30g 神曲10g 车前子10 炙甘草5 陈皮10：3剂。水煎服。

　　二诊：2015-2-2

　　甫一剂肠鸣腹胀止，三剂毕变成水样便，日2-3行，体温36.7，感冒诸症也大去。唯神稍乏，肢稍酸楚，食纳稍差，口中干引温，量不多，小便清，量不多。患欲令其自愈，越七天，病状如故，日水样便反增四五行，少腹稍胀，小便清，口稍渴欲温饮。舌淡红，苔薄白根稍腻，脉弦细。书五苓散原方：桂枝10g 茯苓30g 炒白术15g 泽泻30g 猪苓15g 神曲10g：3剂，水煎服。

　　三诊：2015-2-5

　　泻止，余症亦去。参苓白术散胶囊善后。

【临床体会】

　　五苓散太阴阳虚兼水谷不分辨治太阴兼水谷不化

　　五苓散是太阴气虚太阳风寒方，虽为小便不利设，但临床上用于太阴脾虚水谷不分兼太阳表证腹泻甚多，俗称分利水谷法。《伤寒论》159条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便”，痞利兼见，痞止之后，下利一症颇费周折。仲景辨证设方，最后一法是“利其小便”，出方五苓散，临床上对于急性水泻，通过加减可以广用。正如《景岳全书·泄泻》说“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”，又说“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止。故曰治泻不利小便，非其治也”。说明当腹泻如水注，或泄泻兼小便不利，用五苓散分利水湿，效如鼓桴。

　　《古今医鉴·泄泻》“脾胃为水谷之海，……脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也”。五苓散不仅有猪苓、茯苓、泽泻之淡渗而分，更有白术之健脾和桂枝之化气使分。后世将分利水湿治泻法喻为“急开支河”，所谓利小便实大便也。临床上，不独急性胃肠炎即便是内伤杂病的脾虚湿盛的泄泻，不独有小便不利即便是无小便不利；不独脾阳虚湿盛即便是脾阴虚湿盛，淡渗利水法都是治泻的常用法宝。

　　无独有偶，319条说“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。从药测证，少阴下利六七日，亦有属热者。参照223条的“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，猪苓汤证的主症应是小便不利，说明病理上小便不利与下利之间病理上有因果关系，水不走膀胱，反偏渗入阳明胃肠，从而导致泄泻。与五苓散比，虽有温阳和滋阴之异，但淡渗分利，使水重回水道而止泻则是其同。