儿童头痛的诊疗思路

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那些主诉头痛的孩子的最后诊断？ 

英国的一项大型利用英国全科医生研究数据库进行的历史队列研究，比较客观的描述了门诊5-17岁以头痛就诊的儿童的诊断分析[1]。

[1]D Kernick,et al. What happens to new-onset headache in children that present to primary care? A case-cohort study using electronic primary care records.Cephalalgia. 2009 Dec;29(12):1311-6. 

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大多数头都是原发性头痛 

从这个研究中可以看出，在头痛的孩子中，约19.2%的孩子被诊断为原发性头痛。

只有1.1% 属于继发性头痛。

其他的（79.7%）均为 “未分类” 的头痛【无法具体病因诊断】。未分类的头痛的比例从5-8岁年龄组的91.0%下降到13-17岁年龄组的76.9%。后来的一年中，其中 5.4% 未分类的头痛后来被诊断为原发性头痛，其中78%为偏头痛。可见，其中原发性头痛可能有一个逐步症状典型化的过程。

原发性头痛解释（mayo clinic）：起因于头部中疼痛敏感结构过度活跃或出现问题。原发性头痛并非基础疾病的症状。脑、颅周神经或血管、或者头颈部肌肉（或这三者的某种组合）中的化学活动可能在原发性头痛中发挥作用。有些人也可能携带令自身更容易出现此类头痛的基因有关。

儿童最常见的原发性头痛为偏头痛和紧张型头痛，以及相对少见的三叉神经自主神经性头痛。

在原发性头痛中，偏头痛占 80.1%，其余为紧张性头痛16.8% 和丛集性头痛3.1% 。

在诊断为原发性头痛的情况下，仅0.02%的患者发现了继发性病理性疾病。

即：

因头痛就诊的儿童中，19%的头痛被诊断为原发性头痛，1%被诊断为继发性头痛，但80%没有具体诊断。

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经常反复的头痛，脑肿瘤的风险多高？

从上面的研究中，确实在面对孩子的反复长期的头痛情况时，对于脑瘤的担心，可能是父母、患者和医生最关心的问题。

这项研究中，有头痛症状的儿童原发性肿瘤的风险为0.03%，而对照组（无头痛患儿）的肿瘤风险为0.004%。

这么说，虽然总体几率都非常低，确实对于反复头痛的患者，发生肿瘤的风险确实也明显增高，比无头痛病史的患者风险增高 6.5 倍。

当被诊断为原发性头痛的患儿中，没有一例被后来诊断原发恶性脑肿瘤的。原发性头痛的患儿中，仅0.02%的患者发现了继发性病理。

在患有未分类头痛的患者中，13名恶性肿瘤中的10名患者，在首诊后90天内被确诊肿瘤。

因此，尽管是一个很小的几率，没有具体诊断的头痛，是存在一定的脑瘤、脑血管疾病、颅内压升高的风险因素。

即：

一般诊断为原发性头痛后，那么出现脑肿瘤和继发性病理情况就极罕见。而无法确诊具体病因的头痛中，确实可能存在一定继发病理情况和原发脑肿瘤的情况出现，虽然几率仍非常低。

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经常反复的头痛，抑郁症的风险增高

有头痛症状的患儿，出现抑郁征风险的几率是1.5%，是无头痛患儿的两倍多。 无论是原发性头痛，还是那些没有分类的头痛，都存在一定的抑郁风险。

即：

与没有头痛的儿童相比，患有头痛的儿童具有更高程度的焦虑和抑郁。

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病因，分类 和诊断

 

对于儿科来说，急性头痛， 病因大多是病毒性疾病或上呼吸道感染引起的短暂症状。

对于复发性慢性头痛则以原发性头痛为主，主要是偏头痛和紧张型头痛。

儿童最常见的原发性头痛为偏头痛和紧张型头痛。

（1）偏头痛 —— 特征是头痛反复发作性搏动性疼痛，一般中到重度疼痛，若不给予治疗则持续2-72小时，性质为局部、搏动性疼痛，活动会加重头痛或因头痛而避免活动；常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声。这种疼痛还可以随年龄增长而延长。儿童偏头痛大多呈双侧(双侧额部或双侧颞部)。如果枕部疼痛，则继发性原因的风险增加(不过偏头痛仍是枕部头痛的最常见原因)，并且需要进一步检查。

（2）紧张型头痛 ——特征为头痛弥漫性分布，呈非搏动性头痛，强度为轻至中度，不会随活动加重，可持续30分钟至一周。紧张型头痛可能伴有畏光或畏声(但不能两者兼有)，但不伴有恶心、呕吐和先兆。

如果突然出现严重的新发的头痛，头痛越来越严重，或者有外伤情况，需要注意继发性头痛的情况，虽然在99%的情况下，头痛与相对轻的情况有关。

继发性头痛包括上呼吸道感染（鼻窦炎，流感），创伤，药物，血压问题，神经系统问题等等。

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什么情况下我们需要进行头颅影像学检查？ 

针对继发性头痛病因的检查，包括先天畸形、脑积水、颅内感染及其后遗症、 肿瘤、血管疾病(例如，动静脉畸形)以及颅内血栓形成。以及针对有急性头部创伤、疑似感染(例如，鼻窦炎、脑膜炎和脑炎)或其他明显原因的儿童的神经影像学检查

大多数儿童存在提示原发性或不典型性头痛的症状和体征，无需神经影像学检查。 

如果出现神经系统检查结果异常、年龄小于6岁或者特征提示颅内病变的儿童（如以下临床特征提示）需要考虑头颅影像学检查，首选MRI。

摘自：uptodate

摘自:《头痛疾患的分类和诊断（指南）》

 美国放射学会制定了一个关于儿童头痛的诊疗评估指南中，给出了如下方案：

若需要进行影像学检查的话，头MRI通常是首选。如果无法进行MRI或需要立即影像学检查 (例如，怀疑急性出血、快速诊断占位性病变)，则可进行头部CT。如果医生怀疑为炎症性病因或血脑屏障破坏(例如脓肿或肿瘤)，应行增强MRI或增强CT。

在非紧急情况下 (或者头部CT扫描正常但仍有持续担忧时) 通常首选MRI，因为MRI可以尽可能减少辐射暴露，且比CT更敏感。MRI在显示蝶鞍病变、颅颈交界区病变、颅后窝病变、白质异常和先天异常方面比CT更可靠。不过，幼儿行MRI检查可能需要镇静，而CT检查通常不需要。

如果初始MRI、CT或腰椎穿刺发现蛛网膜下腔出血或脑实质出血，则可能需要进行磁共振血管造影或CT血管造影。

脑电图 — 不推荐将脑电图用于复发性头痛患儿的常规评估，通常没有作用

脑电图需不需要做？ 

uptodate：不推荐将脑电图用于复发性头痛患儿的常规评估，通常没有作用。

研究显示，大多数患者的脑电图要么正常，要么显示出非特异性异常。在那些脑电图异常的患者中，也无法表明脑电图的异常能够提供了关于头痛病因的任何诊断信息，对于大多数儿童复发性头痛类型来说，即使那些异常的脑电图结果也无法判断头痛是否由癫痫发作引起的。

其他的实验室检查?

♦  对于疑似存在颅内感染、蛛网膜下腔出血或特发性颅内压增高(假性脑瘤)的儿童，通常应该进行腰椎穿刺。神经影像学检查通常先于腰椎穿刺进行，因为存在占位性病变的患者禁忌腰椎穿刺。

♦  如果疑似存在感染、贫血、血管炎或恶性肿瘤 —— 全血细胞计数和分类计数及血沉。

♦  如果怀疑急性或慢性中毒 —— 血清或尿液毒理学筛查。

♦  如果怀疑存在甲状腺功能障碍 —— 甲状腺功能检查。

卵圆孔未闭与偏头痛 

少数针对成人和儿童的研究表明，有先兆偏头痛与心脏右向左分流有关，常见于卵圆孔未闭，偶见于房间隔缺损。因为没有令人信服的证据表明闭合卵圆孔未闭或房间隔缺损可有效治疗偏头痛，所以这可能只是一种没有因果关系的一般相关性。

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治疗 

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一般治疗

对于继发性头痛，针对原发病因治疗，头痛既可以缓解。

对于原发性头痛儿童，头痛的类型因他们的日常生活和环境而异。

鼓励孩子保持良好的生活作息习惯

1） 保持良好的睡眠、饮食、锻炼和合理的作业时间。确保儿童晚上有充足的不受干扰的睡眠(根据年龄每晚8-12小时)。

2） 每天进行体育锻炼，包括每周3-4天至少20分钟剧烈的出汗运动。如果孩子在锻炼时头痛，鼓励他们在一个较短时间内尽可能活动，或者在所有不头痛的时间里参加锻炼。

3） 多喝水，健康饮食；不要不吃饭。保持适当的水分和饮食有助于避免头痛的发作或持续。

4） 培养一些新的爱好或兴趣。通过孩子感兴趣的游戏活动来放松孩子的大脑，他们可以释放压力，阻止头痛的开始或恶化。

5） 父母高质量的陪伴，减少电子屏幕时间，如电脑、iPads或其他电子设备。

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继发性头痛的原发病的治疗

继发性头痛可以针对以上病因分析之后针对病因进一步治疗，则

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原发性头痛治疗

偏头痛痛的治疗方法：

1）应尽量让儿童在黑暗安静的房间休息或睡觉，并用凉毛巾敷于前额。

2）努力寻找可能的触发因素，如果明确触发因素(如，应激、睡眠习惯不良、饮食不规律、气味、天气变化、特定食物和月经周期)，应相应处理。

3）偏头痛程度较轻时早期用药是急性期治疗的重要原则。建议采用对乙酰氨基酚或布洛芬进行初始急性期治疗。如果能不能控制考虑升级镇痛治疗。

Mayo clinic: 

通常你可以在家通过休息、减少噪音、足够的液体摄入、均衡饮食和非处方止痛药来治疗孩子的头痛。

如果孩子年龄较大，经常头痛，学习通过不同形式的治疗来放松和管理压力可能也会有所帮助。

药物

非处方药物 

对乙酰氨基酚或布洛芬 通常可以缓解孩子的头痛。应该在头痛的先兆时第一时间服用。

对乙酰氨基酚的初始剂量为15mg/kg口服溶液，最大单次剂量为1000mg；如果症状持续，2-4小时后可给予第二剂15mg/kg。可继续给药、每4-6小时1次，但24小时内不应超过3剂。

布洛芬采用口服液或片剂，每剂10mg/kg。可在4-6小时后重复。24小时内给药不应超过4次(最大日剂量为40mg/kg)。对于有慢性腹痛或耳鸣的患者，应慎用布洛芬。

处方药 

曲坦类药物是用于治疗偏头痛的处方药，对6岁以上的儿童有效且安全。

如果伴随偏头痛出现恶心和呕吐，可以使用止吐药。如异丙嗪，丙氯拉嗪和氯丙嗪， 甲氧氯普胺， 昂丹司琼。

异丙嗪是最常用于儿童的吩噻嗪类止吐药物，引起急性锥体外系反应(如，动眼神经危象)的几率也较低。给药剂量为每剂0.25-0.5mg/kg，可口服、肌内注射或直肠给药；不应静脉给药。不应将异丙嗪用于2岁以下的儿童，因为可能引起严重和可能致命的呼吸抑制。

注意： 

过度使用药物本身就是导致头痛的一个因素(药物过度使用头痛)。随着长时间使用，止痛药和其他药物可能会出现一定的耐药问题。 

虽然压力似乎不会导致头痛，但它可能会引发头痛或使头痛加重。抑郁也是一个原因。对于这些情况，您的医生可能会推荐一种或多种行为疗法，例如:

放松训练 

放松训练包括深呼吸、瑜伽、冥想和渐进式肌肉放松，即每次放松一块肌肉。然后你彻底释放紧张，直到全身每一块肌肉都放松下来。大一点的孩子可以在课堂上或家里通过书本或视频学习放松技巧。

生物反馈训练 

让孩子练习如何控制某些有助于减轻疼痛的躯体反应。可以给孩子使用一些监测设备， 如肌肉张力、心率和血压的设备。

教孩子学习如何减少肌肉紧张，减缓他或她的心率和呼吸。生物反馈的目标是帮助您的孩子进入放松状态，以更好地应对疼痛。

认知行为疗法

这种疗法可以帮助您的孩子学会管理压力，减少头痛的频率和严重程度。让心理医生会帮助你的孩子学习如何更积极地看待和处理生活事件。    

注：以上内容仅供医疗人员共同学习参考，不作为患者治疗的依据，患者请咨询你的医生具体诊疗计划。