儿童反复咳嗽迁延不愈，你能想到哪些原因？这张表格总结全了！

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病例介绍

反复咳嗽 49 天，3 次患支原体肺炎

徐某某，男，1 岁 8 个月。在 49 天前，曾因咳嗽、发热在当地医院住院，胸片诊断肺炎，如下图所示，左肺中下大片絮状阴影。外周血肺炎支原体 IgM 和咽拭子肺炎支原体核酸检测均阳性，其他病原体阴性。诊断为支原体肺炎。

患儿胸片（作者提供）

经过详细了解病史，病程 49 天中一直咳嗽，期间两次患支原体肺炎在当地医院住院（予红霉素、阿奇霉素抗感染及激素退热治疗），本次在本院门诊就诊，经过胸片、血液检查和咽试子核酸检查后，再次诊断支原体肺炎。

立即采集咽试子标本，急送本地专业检验公司进行支原体培养、药敏检测和耐药分子鉴定，1 周后报告红霉素最小抑菌浓度（MIC）为 256 mg/L，红霉素耐药，耐药株 23S rRNA 结构域 V 区出现 A2063G 点突变，但无 A2064C 点突变。

激素退热只是表象，耐药是迁延不愈的根源

A2063G 点突变和 A2064C 点突变是肺炎支原体对大环内酯类药物高度耐药的常见的两个点突变。

A2063G 点突变引起对 14 环大环内酯类药物耐药，包括红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、泰利霉素，同时也对 15 环大环内酯类药物耐药，如阿奇霉素；

而 A2064C 点突变引起对 16 环大环内酯类药物耐药，包括交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素（柱晶白霉素）。

国内各地近年来有许多报道，肺炎支原体对大环内酯类药物耐药的菌株占分离出的肺炎支原体菌株 38% 至 88% 不等。本例患儿两次住院期间，应用红霉素或阿奇霉素 3 天仍然发热，根据《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》，经过大环内酯类抗菌药物正规治疗 72 小时，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的支原体肺炎，称为大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP），其原因与支原体耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关 [1]。

该患儿在两次住院期间，未检出其他病原体，提示无混合感染；高热不退，提示患儿的疾病，是由于支原体耐药所致的大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎。住院应用糖皮质激素后，由于抑制了异常免疫炎症反应，使体温下降，影像学表现改善，患儿病情好转出院。

但是，由于支原体耐药，红霉素或阿奇霉素无法从根本上消灭支原体，患儿体内支原体可能仍在生长繁殖。糖皮质激素应用使病情改善，掩盖了支原体仍然生长繁殖的真相。另外，由于激素抑制了免疫功能，可使对支原体的免疫抵抗力下降。激素减量至停用后，病情改善的假象逐渐消失。所以，在糖皮质激素停药后几天内，支原体再次恢复强大的致病作用，再次发热咳嗽，使患儿肺炎复发了 3 次。

关于支原体耐药的支原体肺炎患儿的治疗，可选择多西环素或米诺环素口服 [1]，但是这两个药物由于可引起牙齿黄染，仅仅被允许用于 8 岁以上患儿。喹诺酮类药物的说明书上，18 岁以下儿童禁用。国内有许多报道，口服利福平用于治疗支原体肺炎有一定疗效，可用于 8 岁以下儿童，可单用，也可与大环内酯类药物合用，利福平与阿奇霉素合用的疗效优于单用阿奇霉素，可用于治疗难治性支原体肺炎，疗程 7 至 14 天 [2-13]。但是，这些国内论文缺乏双盲多中心随机对照研究的设计，循证医学的证据不足，专家们未将利福平列入支原体肺炎的诊治指南中。

在本例患儿，耐药株 23S rRNA 结构域 V 区出现 A2063G 点突变，但无 A2064C 点突变，提示应用交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素（柱晶白霉素）可能有效。因此，在门诊收到耐药基因检测报告前，应用红霉素静脉滴注及口服利福平，加口服化痰药物和雾化吸入治疗，体温逐渐下降，但未正常，咳嗽减轻。1 周后收到耐药基因检测报告，停用红霉素，改为交沙霉素加利福平研粉口服，治疗 2 天后热退至正常，咳嗽明显减轻，继续口服交沙霉素加利福平至 14 天，复查胸片，炎症完全吸收，给予停药。检查肝肾功能正常，咽试子支原体核酸阴性。停药后随访至本文章投稿之日，已经 37 天，无发热咳嗽。

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慢性咳嗽的病因识别

儿童慢性咳嗽是指咳嗽持续 4 周以上的咳嗽 [14]。慢性咳嗽常见病因，是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽。

小于 6 岁儿童常见病因：感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征，婴幼儿有支气管异物吸入的可能。

大于 6 岁儿童常见病因：以上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘为主，心因性咳嗽和多病因性咳嗽的比例，随年龄增长逐渐增加 [14]。

以下列出引起慢性咳嗽的疾病的诊断线索 [15-18]：

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主要依据及参考文献（上下滑动查看）:
[1] 国家卫生健康委员会. 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版). 全科医学临床与教育, 2023;21(3): 196-202.
[2] 郑中玲. 利福平治疗支原体肺炎6例报告. 新医学, 1998; 29(11):576.
[3] 侯秀玲，崔占杰. 利福平辅助治疗耐药肺炎支原体肺炎疗效观察. 临床合理用药, 2014; 7(7): 45-46.
[4] 谢金秋, 陈莹. 利福平辅助治疗难治性肺炎支原体肺炎疗效观察. 中外医学，2014；10:108-109.
[5] 秦小菀, 杨红. 利福平辅助治疗难治性支原体肺炎疗效分析. 中国实用医药, 2011; 6(11): 198-199.
[6] 林顺利, 陈伟雄, 谢城. 利福平联合阿奇霉素治疗难治性肺炎支原体肺炎临床疗效研究. 中国医药科学，2016；6(3):118-121.
[7] 何东亮，李根，罗倩红，等. 利福平配合雾化吸入乙酰半胱氨酸治疗肺炎支原体肺炎的疗效观察. 北方药学,2020; 17(10): 33-34.
[8] 崔占杰，侯秀玲. 利福平联合大环内酯类抗生素治疗肺炎支原体肺炎疗效观察. 临床合理用药, 2014; 7(9): 37-38.
[9] 梁敏，苑思羽. 利福平联合阿奇霉素治疗难治性肺炎支原体肺炎的临床效果观察. 吉林医学, 2017; 38(5): 822-823.
[10] 刘玲. 利福平联合阿奇霉素治疗小儿难治性支原体肺炎的临床效果分析. 世界最新医学信息文摘. 2016; 16(51): 105.
[11] 沈梅. 利福平联合阿奇霉素治疗小儿难治性支原体肺炎疗效. 世界最新医学信息文摘. 2015; 15(54): 87.
[12] 张华. 阿奇霉素联合利福平治疗小儿难治性支原体肺炎的临床价值分析. 现代诊断与治疗. 2022;33(18): 2736-2738.
[13] 李民. 阿奇霉素联合利福平治疗难治性支原体肺炎的效果分析. 河南医学研究,2018; 27(10): 1817-1818.
[14] 中华医学会儿科学分会临床药理学组. 中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南. 中华儿科杂志，2021；59(9): 720-729.
[15] 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南. 中华儿科杂志，2014；52(3): 184-188.
[16] 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识. 中国实用儿科杂志，2019；34(4): 256-264.
[17] 赵顺英,杨海明,江载芳. 少见的慢性咳嗽的病因：《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》解读四. 中华儿科杂志, 2009;47(1): 65-67.
[18] 洪建国. 儿童慢性咳嗽与哮喘：《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》解读二. 中华儿科杂志, 2008;46(11): 819-821.