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上海交通大学医学院附属新华医院盛晓阳：儿童牛奶蛋白及其他食物过敏的诊断和治疗（一）儿童食物过敏的现状及危害
上海交通大学医学院附属新华医院盛晓阳：儿童牛奶蛋白及其他食物过敏的诊断和治疗（二）儿童食物过敏的诊断
牛奶蛋白过敏的诊断和长期管理
虽然食物过敏常会随年龄增长而出现耐受，但早期治疗对于改善预后具有重要意义。完全回避过敏食物，是目前治疗食物过敏唯一有效的方法。所有引起过敏的食物都应从饮食中完全排除。为保证过敏患儿的正常生长发育，应由儿科医生、营养师共同监测患儿的体格生长及营养状况，制定一组不含或仅含极少致敏原的饮食方案。
同时为保证过敏患儿安全，建议给过敏患儿建立救助卡片，卡片记录过敏食物、处理方法、联系人等信息，供发生紧急情况时使用。此外，还应教育家长阅读商品配料表，避免购买含致敏食物成分的食品。
当过敏患儿发生严重过敏症状时可短期采用药物缓解，如包括抗组胺药、肥大细胞稳定剂、糖皮质激素等，不建议长期使用激素治疗。发生过敏性休克时需立即按常规处理。
为避免长期回避造成儿童营养不良或过早接触致敏食物，建议每3～6个月重新评估以调整回避性饮食的治疗时间。对有过敏性休克家族史或严重症状的儿童，饮食回避的时间应适当延长。在患儿进行回避食物治疗期间必须持续监测患儿的营养及生长情况。
牛奶蛋白过敏的诊断
牛奶蛋白是大多数婴儿接触的第一个异体蛋白，因而牛奶蛋白过敏往往是最早出现的婴儿食物过敏。婴儿牛奶蛋白过敏与其他食物过敏一样，临床症状表现多样，可累及胃肠道、皮肤、呼吸道，以及出现全身症状。
轻/中度牛奶蛋白过敏常见有溢奶、呕吐、腹泻、便秘、大便带血等胃肠道症状，但无生长不良和贫血；有过敏性皮炎、嘴唇或眼睑水肿、荨麻疹等皮肤症状；有流鼻涕、慢性咳嗽、喘息等呼吸道症状；还会有持续哭闹、肠绞痛（每天哭闹＞3小时，持续＞3周）。
重度牛奶蛋白过敏则症状更严重，常由于腹泻、溢奶、呕吐、拒绝进食、大便出血中到大量等胃肠道症状而导致生长不良，并伴有血红蛋白降低、蛋白丢失性肠病等；也可因严重的过敏性皮炎而导致生长不良及低蛋白血症；并会出现严重的喉水肿等呼吸道症状，以及过敏性休克等全身反应。
婴儿牛奶蛋白过敏的诊断也主要依赖于临床表现。大多数婴儿牛奶蛋白过敏为IgE介导的过敏反应，于接触牛奶后即刻出现皮肤、消化道、呼吸道症状；少数婴儿为非IgE介导的过敏反应，延迟出现反应，并且以消化道症状为主。
对于疑似IgE介导牛奶蛋白过敏婴儿，可以行皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，同时回避牛奶蛋白1～2周。
对于母乳喂养婴儿，母亲应严格回避牛奶蛋白，同时继续母乳喂养；而对于配方奶喂养婴儿，应给予氨基酸配方奶喂养。经限制牛奶蛋白1~2周后，如婴儿症状无改善，则排除牛奶蛋白过敏，恢复饮食；而如婴儿症状有明显改善，则大致肯定牛奶蛋白过敏，需要进一步行开放性食物激发试验。如食物激发试验阴性，则排除牛奶蛋白过敏，恢复饮食；而如食物激发试验阳性，则确诊为牛奶蛋白过敏，需要继续回避牛奶蛋白，给予氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂养。
对于疑似非IgE介导牛奶蛋白过敏，需要限制牛奶蛋白，以氨基酸配方奶喂养2～4周。如经氨基酸配方奶喂养2～4周后症状无改善，则排除牛奶蛋白过敏，恢复饮食；而如症状有明显改善，则需经开放性食物激发试验进一步确诊。如开放性食物激发试验阴性，则排除牛奶蛋白过敏，恢复饮食；而如开放性食物激发试验阳性，则确诊为牛奶蛋白过敏，需要继续回避牛奶蛋白，给予氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂养。婴儿牛奶蛋白过敏的诊断流程见下图。
牛奶蛋白过敏婴儿的治疗
牛奶蛋白过敏婴儿的治疗就是回避牛奶，避免以普通牛奶配方奶喂养婴儿，而必须选择氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂养。
少数纯母乳喂养婴儿也可能发生牛奶蛋白过敏。对于母乳喂养的牛奶蛋白过敏婴儿推荐应坚持母乳喂养，但需要限制哺乳母亲摄入可能致婴儿过敏的牛奶或其他奶制品；同时婴儿也应避免食用牛奶及其他奶制品，特别注意隐藏在婴儿食品、营养补充剂中的牛奶制品。极少数母乳喂养但严重牛奶蛋白过敏的婴儿，如果母亲回避牛奶效果不明显时，也需要以氨基酸配方奶喂养。
对于配方奶喂养的婴儿，在回避牛奶的同时选择氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂养。而混合喂养的婴儿，需要母亲回避牛奶和奶制品，同时婴儿添加氨基酸配方奶或深度水解配方奶。
各种婴儿配方奶，完整蛋白质、部分水解、深度水解、氨基酸配方奶，其过敏原性逐渐下降。其中深度水解配方奶基本无抗原活性，可用于治疗轻中度牛奶蛋白过敏；氨基酸配方奶完全无抗原活性，可用于治疗重度牛奶蛋白过敏；部分水解配方奶的抗原性较普通配方奶大大下降，可减轻和延缓过敏反应，主要用于牛奶蛋白过敏的预防，但不能用于已确诊牛奶蛋白过敏婴儿的治疗。
大多数国际组织均建议，对于轻中度牛奶蛋白过敏婴儿建议使用深度水解配方奶，而重度牛奶蛋白过敏婴儿建议使用氨基酸配方奶；6月龄以上婴儿可选用大豆配方奶；不推荐采用未经水解的其他动物奶（羊奶、驴奶等）。2岁以上儿童可用其他动物蛋白替代，可以不再使用配方奶。
对于牛奶蛋白过敏婴儿选择不同配方奶治疗研究表明：约有29.7%的牛奶蛋白过敏婴儿可能对深度水解配方奶不耐受，而必须以氨基酸配方奶喂养。因此建议在诊断牛奶蛋白过敏而回避牛奶时，首选氨基酸配方奶，深度水解配方奶主要适用于轻中度牛奶蛋白过敏婴儿的后续治疗。山羊或绵羊奶与牛奶的“交叉反应”高达80%，也就是牛奶蛋白过敏婴儿有很大的可能对山羊奶或绵羊奶过敏。因此不建议牛奶蛋白过敏婴儿以羊奶喂养。由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应和营养成分较差等因素，不建议6月龄以内婴儿以大豆配方奶喂养。
牛奶蛋白过敏婴儿的长期管理
牛奶蛋白过敏婴儿的治疗需要较长的时间，氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂养时间必须连续6个月，或至婴儿12月龄后，随后逐步从氨基酸配方奶转换到深度水解配方奶，再转换到部分水解配方奶等。因此应加强对牛奶蛋白过敏婴儿的长期管理。
在转换配方奶之前，对于严重牛奶蛋白过敏婴儿必须先经过评估，如血清特异性IgE检测，皮肤点刺试验等。建议在血清特异性IgE明显下降，或皮肤点刺试验阴性后再考虑转换配方奶。相比较而言，血清特异性IgE检测临床应用更安全，但检测费用提高。
由于1岁以内婴儿正处于辅食添加期，牛奶蛋白过敏婴儿除了回避牛奶蛋白外，仍需要适时、合理添加辅食。建议在婴儿6月龄时，从纯米粉、瘦肉等低敏食物开始添加。因牛奶蛋白过敏婴儿对其他食物过敏的风险可能比无牛奶蛋白过敏婴儿高，在添加新食物时必须加强观察。
建议每次只添加一种新的食物，并从少量开始逐渐增加喂养量，经连续观察2～3天无异常反应后再添加其他新食物。氨基酸配方奶和深度水解配方奶都可以治疗牛奶蛋白过敏，虽然有建议氨基酸配方奶喂养1～3个月后可以转换到深度水解配方奶，但如配方奶转换与辅食添加有冲突时，建议以辅食添加为先，继续保持氨基酸配方奶喂养。
必须提醒家长，注意隐藏的牛奶蛋白，粉状、颗粒状的婴儿钙剂、益生菌、益生元等婴儿保健品、婴儿食品中可能有奶粉作为配料，同样会触发婴儿牛奶蛋白过敏。
此外，还应加强对父母的宣教，帮助父母认知牛奶蛋白过敏的危害，以及严重的牛奶蛋白过敏症状。同时消除疑虑，解除父母对婴儿食物的过分限制。现有研究表明，婴儿过早添加（4月龄以前）或过晚添加（8月龄后）某种食物，都可能增加食物过敏的风险。牛奶蛋白过敏婴儿除了饮食管理，还需要多学科的协同管理。如婴儿特应性皮炎的原因复杂，牛奶蛋白过敏可能是其原因之一。婴儿特应性皮炎的治疗需要采用外用药膏等。
大多数婴儿牛奶蛋白过敏会逐渐耐受，2岁时约75%的牛奶蛋白过敏患儿已耐受，6岁时达到90%，但也有少数牛奶蛋白过敏可持续存在。对于牛奶蛋白过敏患儿应每3~6个月重新评估，依据症状和特异性IgE或皮肤点刺试验，考虑是否进行开放式食物激发试验。
如激发试验阳性需要继续回避牛奶蛋白。应长期监测牛奶蛋白过敏婴儿的营养状况和生长，对于回避牛奶或奶制品，也不用氨基酸配方奶或深度水解配方奶的2岁以上儿童，需要额外补充钙剂。但须注意钙剂的组成成分，避免隐藏的牛奶蛋白。（待续）
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