【方意新解】
真武汤由附子、茯苓、白术、白芍、生姜等组成，其功效为温阳利水。方中附子温肾阳（宜用制附片，且应久煎），苓、术温脾阳，白芍阴柔以制附子之燥，且合生姜和营卫。其中生姜务必是新鲜的，取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义。
《伤寒论》用本方治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”等症。其实，“太阳病过汗”这个“因”是不尽然的。临床上用真武汤者，未必都是因发汗所伤。换言之，凡阳虚水泛的病机，或水泛四肢而肿者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武汤治疗。
从真武汤温阳利水的作用机制看，临床辨证是很严格的。然而，从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此，在原方中加入参、芪益气，使全方变成益气温阳利水，较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等，用原方加参、芪益气，更有益于治疗。同时，用真武温阳利水，加入防己黄芪汤增强益气利水的功效。亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效应，对水泛上焦的种种病证，疗效更为显著。
此外，必须指出，运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法，不能局限于肾炎水肿。临床上凡是“阳虚水肿（水邪泛滥）”，无论其病在何脏，均可与之，这样就能正确地扩大其运用范围。笔者曾用本方治高血压、风心病、眩晕证等，均以“阳虚水邪泛滥”为辨证要点，疗效都很满意。
【临证验案】
（一）真武汤治水肿
水肿应归肺脾肾三脏。肺水者，多为急性兼表，即肺气不宣，其病在表。脾肾水肿，则多为慢性属里，应责之于脾肾之虚。而水肿反复发作，肾功能无损伤，尿中检不出蛋白，又多责于肺肾气虚，从补益脾肾求治能取得疗效。
病案举例：
王××，女，52岁，退休纺织女工。1984年4月10日初诊。
病者全身水肿，眼睑下垂，面色虚浮，四肢清冷，脚跗浮肿，甚则下肢及阴户皆肿，腹胀便软，头晕精神疲乏，胸闷气短，食纳量少，小便短少，脉细而缓，舌苔润滑而灰。经尿常规检查未见蛋白，亦无明显腰痛。心电图正常。处方：生黄芪20g，防己10g，连皮茯苓20g，白术15g，腹皮10g，生姜3片，赤小豆30g，海桐皮15g。嘱服5剂，每日1剂，水煎分2次服。
二诊，1984年4月5日。服上药3剂，自觉浮肿消退，小便增多。而服至4～5剂时，浮肿复起，小便反少，精神疲惫，呼吸气短，食纳少，四肢软，脉象细弱，舌灰白而润。仔细分析，前用益气健脾水利之黄芪防己茯苓汤三剂有效，缘何后两剂时，病未减，症复如故？实因病在肾，治在肺脾，虽前三剂在益气之中利水，小有疗效，而全方侧重在利水，肾之真阳不足，治肺不治肾，非其治也。故改用真武汤，处方：制附片10g，茯苓15g，白术15g，白芍12g，鲜生姜3片。嘱进2剂，以观动静。
三诊，1984年4月17日。病者服上药两剂后，浮肿几乎全消，精神好转，胸闷心慌如失，步行登五层楼亦如常，食纳增加，小便清长，脉缓有力，舌苔红润。守原方继进5剂。每日1剂，久煎分2次服。
四诊，1984年4月22日。服药后水肿全消，四肢温和，食纳增加，精神倍增，脉缓有力，舌薄而润。守上方加生黄芪20g，嘱进5剂，每日1剂，久煎分2次服。
五诊，1984年4月27日。病者浮肿消退，未见反复，精神如常，语音洪亮，步履稳健，食纳增加，睡寐安静，脉缓有力，舌淡而润。病机势头已好转，且浮肿未见反复。遂从巩固疗效议治，拟用归脾汤加附子。处方：生黄芪15g，制附片10g，西党参20g，白术10g，当归10g，茯苓15g，远志10g，酸枣仁12g，广木香10g，龙眼肉15g，生姜3片，大枣3枚。服3剂后，一切正常。遂嘱其带药回家，继服20剂，以巩固疗效。半年后，随访未复发病，身体健康，能料理家务。
按：本病前者用黄芪防己茯苓汤，初则有效，继之无效。深究其理，实属忽略阳虚的病机，只治肺脾，且利水过甚；后用真武汤，应手取效，是切合阳虚水肿的病机，故一服即效，且未见反复，最后以养血归脾加附子，仍不失于脾肾两补，是治本之图。随访3年，病者康健如常，很少染病。
（二）真武汤治眩晕
眩晕多责于痰，古有“无痰不作眩”之说。痰与水同源异流，水泛成痰停饮是病理之常。但又有“无虚不眩”之说，说明眩晕与虚有关。所以，临床常见的“阳虚水泛”致眩晕，是眩晕的主要病机之一，如无明显的痰饮之征，其眩晕从阳虚和水泛求治，是符合病机的。
病案举例：
柳××，男，52岁，技术员。1984年11月5日初诊。
病者自谓眩晕日剧，发作时头眩昏，眼发黑，身体形寒，四肢不温，必饮热水后，方慢慢平静。甚者一日发数次，少则10多分钟，多则半小时，无法坚持工作。病者形体偏胖，面色清苍，四肢疲乏，大便稀软，脉细弱，舌淡润。血压110/70mmHg。心电图正常。处方：苓桂术甘汤加味：茯苓20g，桂枝10g，白术15g，炙甘草5g，生黄芪20g，灵磁石15g。
嘱服5剂。每日1剂，分2次温服。
二诊，11月5日。病者服上药后，眩晕有所改善，发作时间少，每日一二次。其他病症未见好转，血压仍前。脉细弱，舌淡润。拟改用真武汤加味：制附片10g，茯苓20g，白术15g，白芍10g，生黄芪20g，远志10g，灵磁石15g，生姜3片，嘱其久煎，每日1剂分2次煎服。
三诊，11月25日。服前方10剂后，眩晕已失，精神好转，四肢温和，饮食正常，大便日一行，成形。脉缓有力，舌薄润。改用六君子汤，调理善后。随访多年，身体健康，未复发病。
按：本例眩晕，病机属阳虚水邪上泛。除眩晕之外，所现均为阳虚，脾肾不足之证。用苓桂术甘汤，只是健运脾胃，小有转机，未能切中病机。后改用真武汤加黄芪，稍佐灵磁石之沉降，服之明显好转，真所谓“离照当空，阴霾四散”，肾阳振奋，水邪退却，眩晕自止。用六君子汤调理，崇土制水，脾肺俱旺，水能敷布运输，病却身健，取得扶正固本的功效。
（三）真武汤治心动过缓
心动过缓属气虚阳虚者居多，或兼见痰饮，治疗可益气通阳，温阳化饮。临床所见阴虚者少，可见心律不齐，或房颤，心电图示心动过缓，未见心脏实质性病变。用益气通阳法或温阳利水法可获效。
病案举例：
王××，男，58岁，退休工人。1992年3月10日初诊。病者经多方检查，确认为心动过缓，心电图除外其他病变。自觉症：头晕、胸闷，精神疲乏，睡眠不宁，容易惊醒，饮食尚可，二便正常。如心跳少于50次/分钟，则头晕眼发黑。超过每分钟70次，又感胸闷、烦躁。血压偏低，110/65~120/70mmHg之间。脉缓两尺弱，舌淡润。拟温阳益气法，用桂枝甘草汤加味：桂枝10g，炙甘草10g，生黄芪20g，党参15g，远志10g，柏子仁10g。文火久煎半小时，每日1剂分2次温服，嘱服10剂。
二诊，3月25日。
服上药后，脉搏稍有力。早起心跳仍只有45次/分钟左右，精神不振，食纳量少，睡眠不实，面色㿠白，大便偏软，小便清长，舌白润，脉缓弱两尺无力。处方：红参10g，制附片10g，生黄芪20g，茯苓15g，白术10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草10g，生姜10g。嘱文火久煎1小时，取浓汁温服。
三诊，4月10日。服上药10剂后，病者自觉精神好转，头晕、胸闷明显减轻，早间心律50次/分钟左右，最高60~65次/分钟。脉缓稍有力，舌淡红。守上方制附片加至15g，红参改为西党参20g。每日1剂，温服浓汁。
后因病者下乡，在老家继续服上药，每隔日1剂，共服120余剂。1994年冬来诊，告知病情稳定，一直用原方未作加减，偶尔停药即用单味红参炖服。心律保持在每分钟60次左右，全身情况良好，遂停药。随访至1995年，病情稳定，未见反复。
按：心动过缓的病机，应是心肾阳虚，首用桂枝甘草汤加参、芪，取得一定疗效。但视其面色㿠白，精神委靡，眩晕，胸闷，乃一派心肾阳虚之象，故第二方即改投真武汤合苓桂术甘汤加参、芪，服10剂后明显改善症状。后因患者回家后就诊不便，守上方，使之心肾阳气振奋，脉转有力，心律稳定在60次/分钟左右，无任何不适，遂停药。
笔者用参芪真武汤合苓桂术甘汤，治疗多例心动过缓病者，疗效均很稳定。附片由10g增加至20g，夏秋高温季节，坚持服药，未见不良反应。
（四）真武汤治高血压病
高血压病，一般多为肝肾阴虚，肝阳偏亢所致，治疗多以滋水涵木，平肝熄风为主。临床上肾阳不足，水气上凌，用真武汤“温降”高血压者，极为少见。因为温药可使阳升，通常可使血压升高，不可孟浪。所以，用真武汤治疗高血压病，必须慎于辨证，掌握阳虚的辨证要点。其临床特征，应有全身性恶寒，或兼有眩晕、浮肿、便溏等，脉应虚弱，舌苔白滑，舌质青淡。如具有上述特征，辨为阳虚是贴切的，据此用温降是适宜的。
病案举例：
患者黄××，女性，49岁，干部。1990年3月15日就诊。
病者有高血压病史，血压持续在170～190/90～110mmHg之间。屡用复方罗布麻片、利血平、降压灵、复方降压片、硝苯地平（心痛定）等药，但血压终未能降至正常。近半年来，病者感觉精神委靡，头目眩晕，全身疲惫，身形恶寒，比常人怕冷，经常下肢浮肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大，舌苔淡白润滑。综上诸症，病属肺脾气虚，肾阳不足，拟益气补脾，温阳利水为法。
处方拟真武汤加味：制附片10g，红参6g，茯苓20g，白术10g，白芍10g，生黄芪15g，牛膝10g，灵磁石15g（先煎），生姜3片。每日1剂，试投2剂。服上药2剂后，病者精神明显好转，自谓全身有一种温煦之感，食欲增进，小便量增，浮肿消退，血压150/80mmHg，脉沉缓有力，舌苔薄白。上述病情表明，服上药有效，嘱守方再进5剂。俟服上药5剂后，病者告谓，其病如失，身体轻爽，浮肿消尽，饮食正常。脉沉缓有力，舌苔正常，血压135/75mmHg左右，遂嘱停药观察。半年后随访，未服降压药，血压正常。
按：临床上用温降高血压，是针对“肾阳不足，水气上凌”的病机，温阳利水，使之阴霾四散，心阳振奋，肾水平持，使失调的阴阳得以平衡，血压自然恢复正常。尽管此种病例少见，但非用温降莫效。
温降高血压，是否应配合重镇药，以期潜镇降压？临床上治高血压的重镇药，诸如石决明、生龙骨、生牡蛎、灵磁石、代赭石、珍珠母等，能起到重镇降压的作用，但是配合温阳药降压，最好是选择不碍胃的品种，且不宜多种同用和药量过大，以免对脾胃产生不良影响。因为重镇药如牡蛎、石决明、珍珠母类药，性味偏寒，多用重用，往往对胃产生凉遏的现象，胃痞不舒，使之饮食减少。所以在温降药中适当地选择重
镇药是必须的。而且配下行药如牛膝，可助重镇潜降，相得益彰。
治降高血压药中，是否仍须配以平肝清胆药同用？从实践来看，使用温阳药，取其温阳利水，燮理阴阳，可达到降压的目的。如果在这种纯阳无阴的药中，加上清泻肝火之类的苦寒药，无疑是不合拍的。更不能以“反佐”之意，勉强在真武汤中加入龙胆草之类的苦泻药，这就乱了方阵，难免弄巧成拙。
（五）真武汤治风心病
风湿性心脏病，由于风湿的缘故，长期缓慢地对心脏功能的损害，病者身体的虚衰是无疑的。临床所见，此类风心病阳虚者居多，用温阳药治疗是符合病机的。但风心病阴虚者，虽极为少见，也不乏其例。现择常见的阳虚病例介绍如下：
病案举例：
病者黄××，女，63岁，回族，退休工人，1987年4月间就诊。
患者从事纺织工作多年，有关节疼痛的风湿病史，多次查抗“O”、血沉均高于正常值，并可闻及心脏ⅡⅡ级杂音。一般是对症治疗，发作时服中西药，控制症状后停药，仍坚持工作，未能根治，延至就诊前。
1987年春，经各种检查确诊为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并闭锁不全，心功能三级，心房纤颤）。就诊时症状：心慌心悸，胸闷，气短不足息，颜面青苍，形体消瘦呈慢性病容，轻度浮肿，两下肢午后浮肿逐渐加剧，到午夜双脚不能步履，膝以下到脚底浮肿，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀软量少，食纳不香量少，夜不能平卧，背恶寒怕冷，容易感冒，终日卧床。脉沉细弱有间歇，舌质淡润，苔白秽腻。予真武汤加减：西党参15g，生黄芪30g，制附片20g，茯苓20g，白术15g，白芍10g，汉防己10g，海桐皮20g，玉米须30g，生姜3片。每日1剂，文火久煎1小时，分2次温服。偶尔心跳过速，配以速效救心丸、心宝或地高辛，病情得以控制即停服。在服上述汤药时，辅以本院研制的“健脾益气冲剂”（基本方为参苓白术散合玉屏风散加味而成，每包含生药量15g，），每日1小包，早间空腹服。
按：用参芪真武治疗风心病，可取得很好的临床疗效。本案用此方先后治疗7年多，病情稳定，身体好转，这无疑证实了它的临床疗效是可靠的。
真武汤是《伤寒论》少阴心肾阳虚，水邪泛滥的主方。何以能治风湿性心脏病？从方而论，真武汤温以制水，主治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身胸动，振振欲擗地”等症，所以，方中传统的说法，都把真武汤视为治疗肾阳虚衰，水邪泛滥的专方。但笔者认为，本方温肾利水是其主治功效，见诸药物的组合是完备的。然其肾阳虚，必然会影响肺气不足，方中缺少补气药，故临床运用应加强其补益气肺的药物，选用黄芪、党参最为适宜。真武汤加参、芪，其作用即为益气温阳利水，较之原方更为完善。从病而论，风心病心衰其病在心，而其症从中医的认识角度，多是心肾阳虚，肺气不足，故出现心悸，心慌，胸闷，心前区痛，气短不足息，颜面下肢浮肿，全身性恶寒，脉沉细弱，以及心房纤颤，一派心肾阳虚，肺气不足之症，故用参芪真武汤从本论治。可以认为，本方是风心病属心肾阳虚，肺气不足的主方之一。诚然，风心病临床上也有气阴两虚，湿中夹热者，则另当别论。
——陈瑞春《伤寒实践论》
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