主诊：王小玉 指导老师：吴灿
陈某某，女，63岁，初诊：2022.10.13 09:10 诊疗号：2022102700
主诉：反复头晕20余年，再发2周
现病史：20余年前患者无明显诱因下出现头晕、视物旋转，恶心呕吐，无头痛、无肢体麻痛等不适，曾多次外院住院（头颅CT、dix hallpike试验等均未见异常）治疗后好转，每年发作2-3次，近2周来患者再次出现头晕，昏沉，自觉行走不稳，晕重时出冷汗，伴有心悸，平素易受惊吓，视物模糊，无口干苦，无头痛、视物旋转，无踩棉花感，无恶心呕吐、胸痛等不适。胃纳尚可，睡眠欠佳，大便稍烂，小便正常，舌淡红，苔薄白，润，左溢脉，脉沉弱。
查体：神志清楚，精神尚可，查体合作，对答切题，心肺腹查体未见异常，颈椎生理弯曲度变直，颈部活动度可，颈项肌稍紧张，臂丛神经牵拉试验阴性，dix hallpike试验阴性,生理反射存，病理反射未引出。
诊断：少阴太阴合病夹水饮
处理：普通针刺 3(5个穴位)+温针 1(5个穴位)+拔罐疗法1（3个罐）
方药：桂枝汤+真武汤+当归芍药散
桂枝15g 炙甘草6g 白芍10g 制附子10g
苍术15g 茯苓20g 当归10g 泽泻20g
川芎6g 大枣5枚 生姜3片
配3剂，日一剂，一日2次，水煎饭后服
体会：本案患者因眩晕反复多次三甲医院住院，检查未见明显异常，想进一步中医调理而来诊。中医诊断：太阳太阴合病加水饮；处理：靳瑞晕痛针加开四关，颈部拔罐，方药：桂枝汤+真武汤+当归芍药散。辨证分析：患者头晕，昏沉，自觉行走不稳，大便稍烂,舌淡红，苔薄白，润，脉沉弱,为里虚寒兼有水饮，水饮上逆，头晕昏沉，行走不稳，心悸，根据《伤寒论》第82条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之；如何辨有表证？左溢脉，颈项肌稍紧张，考虑有桂枝证；患者心悸、睡眠差，面色、唇色苍白，血不利则为水，合用当归芍药散健脾养血利水。
2022.10.14二诊：患者自诉昨日一服后，身热汗出，自觉身心舒畅，二服后一过性头疼，头晕昏沉大减，心悸、睡眠好转，大便正常。（患者要求给方，想多喝几天，建议先喝完剩下两付药，后随证调方）
2022.10.17三诊：头晕好转如常人，停药后仍有少许头晕昏沉，继续守方7付。
回访：10月27日电话随访，头晕好转，想让其女儿来跟诊学习，因本人才疏学浅委婉拒之。患者服药后身热、汗出、一过性头疼，并无不适反而心身舒畅，症状大减，应是方中附子出现的瞑眩反应。
分析：胡希恕老先生常用桂枝加苓术附汤治疗痹证，一侧偏痛时认为是瘀血阻滞，常加入少量大黄以活血通络，本方治疗桂枝汤方证陷入于阴证。加用苓术附温阳化饮。《释义》说：“本方可视为桂枝汤，桂枝加附子汤，桂枝加苓术汤，真武汤，苓桂术甘汤，茯苓甘草汤六方之合方。”故本人认为可理解为桂枝汤合真武汤的合方。
方证鉴别：《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”两者皆因水饮引起行走不稳证形相似，应如何鉴别？胡老讲，苓桂术甘汤为阳虚证，阳证之中的虚证，只为身为振振摇者，而真武汤是阴证之中的虚证。虚极入阴，不但身动而且呈现振振欲擗地者。苓桂术甘汤中有桂枝，治疗气上冲之，心下逆满，气上冲胸。根据第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤治水陷于阴证，里有芍药，芍药可治腹痛，可见其不但能治小便不利、振寒、肉瞤、欲擗地，也能够治其里有停饮下利、腹痛等情况。两者治水饮证一阳一阴临床上应加以鉴别。
吴灿按语：本案治疗效果明显，说明做到了“方正对应”。胡老要求“辨六经，析八纲，再辨方证”，先看三个病位，首先看表证，有汗出恶风以及左溢脉，整体考虑机能沉衰（注意右尺脉），陷入阴证之少阴病；再看里证，有里虚寒，没有热证实证；再看半表半里，没有病性上的寒热错杂，可以排除，所以六经辨证为少阴太阴合病。在辨方证时，要考虑“三毒”即水毒、血毒、食积。本案的亮点就在于考虑到血虚水盛，合用当归芍药散。三方合用，强壮解表、温里养血祛饮，疗效显著。
胡希恕经方医学琼海传承基地
脉证经方琼海传承基地
吴灿传承创新工作室
2022年11月12日晚
王小玉 简介
主治中医师
屯昌县新兴镇卫生院中医科负责人
海南省第一批名老中医药专家下基层师承项目继承人
2017年毕业于海南医学院，毕业后在海南省中医院规范化培训3年，责任导师海南省中医院肝病脾胃病科杨永和主任医师，期间跟从名老中医畅达教授门诊抄方学习。海南省第一批名老中医药专家下基层师承项目继承人，师从琼海市中医院经方研究室吴灿主任。
从事中医全科、内科、儿科、老年病科，妇科、皮肤科，立足临床，重视经典，擅用经方治疗肝病、脾胃病、呼吸道疾病等各类疾病；针灸推拿治疗颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出、关节炎、月经不调、痤疮、青春痘等。
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