“小号麻黄”——杏仁

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。

      杏仁这个药，在《伤寒论》里用的不多，给人的印象好像就是止咳平喘的，但笔者愈加体会到，此药在很多方面更麻黄非常相似。之所以会产生对比麻黄和杏仁的念头，原自最近读到第40条小青龙汤方后的加减，说到：若喘，去麻黄，加杏仁。后面还有林亿等人的注解，他认为，麻黄本身就是治喘的，这里反而去掉，显然非仲景原意，但是有一点不可否认，就是杏仁也是治喘的要药，那为何这里要用杏仁而不用麻黄呢？

       金匮要略的痰饮病篇的茯苓桂枝五味甘草汤章节给出了答案，条文讲到：水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人逐痹，故不纳之。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。这里张仲景解释的很好，本来这个病是个痰饮咳喘，又兼浮肿，用麻黄是最佳的，但因为手足麻痹，血不足，所以不用麻黄，改用杏仁。那么回想起小青龙汤的加减法，我怀疑其讲的也是这种情况，就是一个咳嗽清晰白痰，伴发热恶寒的患者，本应该用小青龙汤，但因为有心衰、短气胸闷，所以改成杏仁。就犹如《金匮要略》胸痹病茯苓杏仁甘草汤一样，用杏仁来治疗胸闷而喘。桂枝加厚朴杏子汤中杏仁也是治喘的。

      那么据此可以知道，除了止喘之外，杏仁和麻黄都有祛水的作用，麻黄能祛水是在于它能打开毛孔，但杏仁是通过什么途径利水呢？后世认为它也有宣肺的作用，这个作用教科书上没写，《神农本草经》上也没写，只写杏仁下气。不过三仁汤里的杏仁很明显就是宣上焦之气的作用，近代也有很多医家在利水药中加杏仁，取其提壶揭盖之意。

      《伤寒田曾流习传录》记载：一24岁孕妇，妊娠6月，然小腹部胀满，双下肢水肿，小便黄，脉滑，苔白。显然是水饮病，考虑孕妇若过多使用消导药物，很容易流产，所以只能尽量减少药物的使用，那用何方呢？想起小青龙汤条后讲：小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓。那就用茯苓去利水，可是单一味又感觉力量不足，用多了又怕流产，再加一味杏仁去代替麻黄的通调水道之意，于是用了茯苓杏仁甘草汤，仅4剂，诸证皆消。