胸闷气短治验两则

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。

       胸闷气短在临床上是个常见病，笔者在治疗这类病症时，常结合《金匮要略》胸痹病的方剂进行治疗，取效很快，下面举2例加以说明。

患者一

男，28岁，体格胖壮200斤。

主诉：左胸口发闷不适数月，近1周加重，时伴有刺痛，大便困难，睡眠不佳，口干，小便泡沫，舌尖红，苔白净，脉沉。

这个患者是我的老主顾，每每有问题都会找到问我，但那天笔者正好出差，所以他找了另一个中医开了张处方：

瓜蒌实20g 薤白8g 半夏10g 石菖蒲12g 霍香10g 茯苓30g 丹参12g 川楝子12g 泽泻15g 桔梗12g 甘草10g 

服2剂后自觉有点效，但不是很明显。

我看了处方，是瓜蒌薤白半夏汤的加减，加祛痰燥湿之药考虑是“肥人多痰湿”，从理法方药上看没什么问题，我建议患者继续服用该医处方，会逐步改善的，但患者坚持要笔者处方，我考虑了一下，胸部发闷，刺痛，符合张仲景讲的胸痹病，于是处方：

枳实薤白桂枝汤

瓜蒌30g 薤白20g 半夏15g 枳实20g 厚朴15g 桂枝15g 黄酒200ml  3付

这个药方和前医的处方并无很大差别，只是更加精炼了一点，而且黄酒我嘱咐患者一定要放，喝酒的人都知道，酒精一下肚，就感觉往上涌，胸痹病的病位在上，正是需要借助酒精这股力量才能起到活血通经的作用，所以非常重要。

患者服2剂后，胸闷胸痛就消失了，大便变细。后调理失眠等其余病症。

患者二：

男，39岁，

主诉：心悸、胸闷，气短2个月，运动后缓解，自觉呼吸困难不畅，大便不成型多，粘马桶，纳差，焦虑，口苦，

腹诊：右侧压之胀痛不适。脉弦

思路：患者虽然没有胸痛，但根据胸闷气短还是符合胸痹病的病机特点，所以继续选择枳实薤白桂枝汤。这里有个鉴别诊断，就是患者胸闷气短是运动后好转，说明是实证，局部有郁证，如果是活动后加重，或者讲话多了明显，那就是大气下陷的黄芪证，有时候这两个情况会同时出现，可以用张锡纯的培脾舒肝汤。这个患者腹诊出现胸胁苦满，伴有口苦，考虑是柴胡证，柴胡剂也是治疗胸部不适的主要方剂群，

瓜蒌18g 薤白15g 半夏12g 厚朴15g 枳实12g 桂枝6g  柴胡15g 黄芩12g甘草10g   生姜3片  7付

小柴胡汤去掉了人参，是因为患者胃口正常，且无心下痞硬。去大枣，是因为大枣滋腻，不利于胸中气机疏泄。

二诊：胸闷气短心悸消失了，口苦缓解，现大便不成型，1天2次，粘马桶，容易倦怠乏力，睡眠不佳，右侧胸胁苦满。苔白腻

胸部症状消失了，瓜蒌薤白剂可以去掉。现大便不成型，苔白腻，睡眠差，是个典型的温胆汤证。这个倦怠乏力有两方面因素，可能是单纯的痰湿困阻，也有可能是合并太阴脾虚，不管怎么说，先去痰湿观察。处方：

柴胆汤

柴胡12g 黄芩10g 炙甘草6g 陈皮12g 半夏12g 茯苓15g 枳实12g 竹茹15g

三诊：口苦明显，口干，大便略好转，睡眠略好转，但感觉人很软很乏力。苔略腻。

思路：人还是觉得很软，说明确实存在三阴证，目前口苦，大便还是不成型，乏力，符合胆热脾寒病机，选柴胡桂枝干姜汤为基。口苦又加重，选余国俊教授的柴胆牡汤，此方专门治疗口苦。另外，睡眠还是不佳，体力差，符合虚劳病的酸枣仁汤，三方合一。

柴胡12g 黄芩9g 桂枝9g 干姜9g 天花粉12g 生牡蛎15g 生龙骨15g 炙甘草6g 炒酸枣仁20g 茯苓20g 知母12g 川芎6g  龙胆草6g

四诊：口苦缓解了一半，倦怠乏力好转，大便没那么粘马桶了，口干缓解，还是有些不成型，多梦易醒，小便黄。

柴胡15g 黄芩10g 桂枝12g 干姜15g 天花粉12g 生牡蛎30g 生龙骨30g 炙甘草10g 百合15g 苏叶15g 白薇20g

关于胸痹病，金匮要略记载的方剂并不能涵盖所以情况，比如胸中瘀血的血府逐瘀汤证、大气下陷的升陷汤证、痰热阻于胸中的小陷胸汤证，都有应用机会，笔者曾有一文，可供参考。