HER-2阳性乳腺癌本来预后是很差的，但自从有了曲妥珠单抗（一种抗HER-2靶向治疗药）之后，预后显明改观，可谓是一种力挽狂澜的抗癌药。
复发转移性HER-2阳性晚期乳腺癌解救治疗，抗HER-2靶向治疗很重要，医生应充分告知，而作为患者和家属，要充分了解抗HER-2靶向治疗的必要性。
抗HER-2靶向治疗药物包括：
❶抗体类H：抗HER-2单抗包括曲妥珠单抗（Trastuzumab，赫赛汀）及生物类似物、帕妥珠单抗（Pertuzumab）
❷TKI（酪氨酸激酶抑制剂）：吡咯替尼（Pyrotinib）、拉帕替尼（Lapatinib）、奈拉替尼（来那替尼，Niratinib）、图卡替尼（Tucatinib）
❸ADC（抗体偶联物）：T-DM1（Trastuzumab emtansine，恩美曲妥珠单抗，赫赛莱，Kadcyla）、T-Dxd（DS-8201，Trastuzumab deruxtecan，德曲妥珠单抗，优赫得，Enhertu）
一、对曲妥珠单抗治疗敏感的患者，可选治疗方案和药物如下（按推荐的优先次序排列）
哪些患者属于曲妥珠单抗敏感人群？
❶之前从未使用过曲妥珠单抗；❷新辅助治疗用过曲妥珠单抗治疗有效；❸辅助治疗结束1年以后复发；❹解救治疗有效后停药。
对于这类患者，应首先曲妥珠单抗为基础的治疗，并结合患者激素受体情况、既往新辅助和/或辅助治疗用药情况来选择合理的联合治疗方案。
❶THP
研究结果显示，THP双靶方案比TH单靶方案明显延长PFS和OS，成为HER-2阳性既往曲妥珠单抗和紫杉类治疗未失败患者的首选治疗方案。
T 多西他赛 75mg/㎡，d1（每21天重复）
或白蛋白紫杉醇 100-150mg/㎡，d1（每7天重复）
或紫杉醇 80mg/㎡，d1（每7天重复）
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg，之后6mg/kg，d1
P 帕妥珠单抗 首剂840mg，之后420mg，d1
每21天重复
❷TH+吡咯替尼
研究结果显示，该方案在HER-2阳性晚期乳腺癌一线治疗mPFS显著优于TH方案，为曲妥珠单抗敏感患者提供了新的治疗手段选择。
T 多西他赛 75mg/㎡，d1
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg，之后6mg/kg，d1
吡咯替尼 400mg，每天1次，d1-21
每21天重复
❸TXH
研究结果显示，对于能够耐受双药化疗的患者，TXH比TH效果更好，尤其适用于考虑维持治疗的患者。
T 多西他赛 75mg/㎡，d1
X 卡培他滨1000mg/㎡，每天2次，d1-14
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg，之后6mg/kg，d1
每21天重复
❹H+化疗（紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨等）
研究结果显示，紫杉类药物治疗失败的患者，曲妥珠单抗还可以联合卡培他滨。
研究结果显示，曲妥珠单抗联合紫杉醇+卡铂，疗效优于曲妥珠单抗联合紫杉醇。
TH方案1
T 白蛋白紫杉醇 100-150mg/㎡，d1
H 曲妥珠单抗 首剂4mg/kg，之后2mg/kg，d1
每7天重复
TH方案2
T 多西他赛 75mg/㎡，d1
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg，之后6mg/kg，d1
每21天重复
NH方案
N 长春瑞滨 25mg/㎡，d1、8（每21天重复）
H 曲妥珠单抗 首剂4mg/kg，之后2mg/kg，d1（每7天重复）
或伊尼妥单抗 首剂4mg/kg，之后2mg/kg，d1（每7天重复）
❺吡咯替尼+卡培他滨
研究结果显示，对于既往曲妥珠单抗未失败的患者，也可考虑应用吡咯替尼+卡培他滨。
吡咯替尼 400mg，每天1次，d1-21
卡培他滨 1000mg/㎡，每天2次，d1-14
每21天重复
❻HP+化疗
二、对曲妥珠单抗治疗失败的患者，可选治疗方案和药物如下（按推荐的优先次序排列）
❶吡咯替尼+卡培他滨
研究结果显示，在紫杉类和曲妥珠单抗治疗失败的患者，吡咯替尼+卡培他滨较单用卡培他滨可提高ORR和PFS。
研究结果显示，在既往接受曲妥珠单抗、紫杉类和/或蒽环类治疗之后的晚期乳腺癌患者，吡咯替尼+卡培他滨的PFS优于拉帕替尼+卡培他滨。
综上，推荐吡咯替尼+卡培他滨用于治疗曲妥珠单抗和紫杉类失败的患者。
另外，对于既往曲妥珠单抗未失败的患者，也可考虑应用吡咯替尼+卡培他滨。
研究结果显示，安慰剂+卡培他滨治疗后疾病进展的患者序贯接受吡咯替尼单药治疗，仍可有较好的获益。因此 ，吡咯替尼单药也可作为曲妥珠单抗治疗失败的后续治疗选择之一。
❷T-DM1
研究结果显示，相对于拉帕替尼+卡培他滨，单药TD-M1治疗有显著的PFS和OS获益。
T-MD1 3.6mg/kg，d1 每21天重复
❸T-Dxd
研究结果显示，在曲妥珠单抗治疗失败后，T-Dxd较T-DM1显著改善PFS，降低疾病进展或死亡风险72%，奠定T-Dxd在曲妥珠单抗治疗失败后的地位，2023年2月NMPA批准T-Dxd用于HER-2阳性晚期乳腺癌的适应证。
T-Dxd 5.4mg/kg，d1 每21天重复
❹奈拉替尼+卡培他滨
研究结果显示，对于既往接受过≥2种靶向治疗的转移性HER-2阳性乳腺癌，奈拉替尼+卡培他滨相比拉帕替尼+卡培他滨可显著延长PFS，可作为多线抗HER-2治疗失败后选择之一。
奈拉替尼 240mg，每天1次，d1-21
卡培他滨 1000mg/㎡，每天2次，d1-14
每21天重复
❺马吉妥昔单抗+化疗
研究结果显示，既往至少接受过两线抗HER-2靶向治疗，总治疗线数不超过三线的晚期乳腺癌患者（所有患者先前都接受过曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，约90%的患者先前接受了T-DM1治疗），接受马吉妥昔单抗+化疗的患者，相比接受曲妥珠单抗+化疗的患者，中位OS延长，携带CD16A 158f等位基因的患者OS延长更明显。
马吉妥昔单抗margetuximab（人鼠嵌合型抗HER-2 IgG1抗体）
15mg/kg，d1，每21天重复
❻拉帕替尼+卡培他滨
拉帕替尼 1250mg，每天1次，d1-21
卡培他滨 1000mg/㎡，每天2次，d1-14
每21天重复
❼TKI+其他化疗
研究结果显示，与卡培他滨+曲妥珠单抗（XH）方案相比，图卡替尼+XH的疗效更优，降低疾病进展或死亡风险，对于基线有脑转移的患者，也能进一步提高PFS，降低疾病进展或死亡风险，成为治疗选择之一。
❽HP+其他化疗
三、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败的患者，可选治疗方案和药物如下（按推荐的优先次序排列）
TKI治疗失败后的靶向治疗选择，目前仍缺乏高质量的研究证据，结合真实世界数据和专家意见，根据患者既往治疗情况，可选择T-Dxd、HP双靶联合其他化疗、T-DM1等方案。
❶T-Dxd
❷HP+其他化疗
❸T-DM1
❹严格设计的临床研究
❺另一类TKI+化疗
四、其他治疗选择及注意事项
对于HR+且HER-2+的晚期乳腺癌患者，曲妥珠单抗+内分泌治疗的疗效不劣于曲妥珠单抗+化疗，而且不良反应更少。
HER-2阳性晚期乳腺癌，与单用长春瑞滨相比，伊尼妥单抗+长春瑞滨延长了PFS。注：伊尼妥单抗inetetumab（赛普汀），重组人抗HER-2单抗，该药在国内已获批上市。
曲妥珠单抗类似物、曲妥珠单抗皮下制剂等，与曲妥珠单抗具有同样的临床疗效，也可作为抗HER-2单抗的药物选择。
接受靶向治疗+化疗或靶向治疗+内分泌治疗的患者，应尽量延续有效可接受的治疗疗程，当化疗不可耐受时，可考虑保留靶向治疗进行维持治疗。
如在治疗过程中出现脑转移，而颅外病灶未进展，经有效的脑转移局部治疗后，应继续抗HER-2靶向治疗，可考虑继续使用原靶向治疗方案，或更换为TKI药物。
关于三线及 三线以后的治疗：对于体力状态评分较好的患者，可选择既往未用过的方案；对于无法耐受进一步治疗的患者，考虑姑息治疗或参加临床研究。
参考文献《CSCO乳腺瘤诊疗指南》《NCCN乳腺癌指南》
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