鼻炎反复十余载，经方辨治诸症息

胡希恕经方医学

冯世纶教授医案

李某，女，62岁。2010年3月24日初诊。　

患过敏性鼻炎10余年，每日发作性目痒、鼻痒，喷嚏，流清涕。伴见面热，尿频，夜尿2~3次，大便干。每日口服“扑尔敏”3片以缓解症状。舌苔白，脉沉细滑。辨六经属外邪里饮化热之太阳太阴阳明合病，辨方证为五苓散合赤小豆当归散汤证：桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻18g，生白术18g，赤小豆15g，当归10g，荆芥10g，防风10g，白蒺藜12g。7剂，水煎服。　　

2010年3月31日二诊：尿频、大便干明显好转，鼻痒、喷嚏缓解不明显，下午五时左右仍有面热，口中和，舌苔白，脉弦细。辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证属麻黄加术汤合薏苡败酱散方证。处方：麻黄10g，桂枝10g，炒杏仁10g，炙甘草6g，生薏苡仁18g，败酱草18g，桔梗10g，生石膏45g，苍术15g，清半夏15g。7剂，水煎服。　　

2010年4月7日三诊：鼻痒、喷嚏明显好转，每日口服“扑尔敏”1片即可。午后面热已，大便正常，口中和。但尿频又复明显，夜尿4次。舌苔白，脉沉细滑。3月24日方去白术、白蒺藜，加苍术15g，生薏苡仁18g，桔梗10g，清半夏15g。7剂，水煎服。　　

2010年4月12日四诊：尿频不明显，夜尿1~2次。已停服“扑尔敏”，尚有鼻塞、喷嚏。舌苔白，脉沉细。3月31日方加细辛15g，7剂，水煎服。　　

结果：药后无明显不适，停药。  

 

按语

过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，为临床常见病、多发病。该病的发生与患者体质和所处环境有关。对该病的治疗，西医至今缺乏特异性手段，中医治疗也往往得失参半。本案患者经前后四诊，服药28剂，取得短期效果，确属不易。　　

对本案辨证论治的梳理    

纵观本案治疗，一、三诊和二、四诊取方用药似乎出入很大，但始终围绕一条主线，即“外邪里饮”。初诊着眼于尿频，取用治疗外寒里饮的五苓散方合利湿活血的赤小豆当归散方。考虑目痒、鼻痒、喷嚏属太阳，故加用荆芥、防风、白蒺藜合桂枝以开太阳之表。二诊尿频、便干好转，提示上方治里饮取效，但鼻痒、喷嚏不解，提示开太阳不力，遂改用麻黄汤开太阳之表，加苍术、半夏治里饮。午后面热，考虑有阳明证，故加用薏苡仁、败酱草、生石膏以清阳明。三诊鼻痒、喷嚏减轻，提示开太阳效佳。面热已，提示清阳明得效。但尿频加重，提示里饮较甚，故转方，以初诊方加减治里饮为主。四诊尿频已，提示治里饮取效，又转方以二诊方加大剂温化里饮之细辛，开表治饮并重。方药几经转折，但始终不离开表治里。　　

关于麻黄加术汤　　

麻黄加术汤，《金匮要略》中本治“湿家身烦疼”。本案中冯老移用治疗外寒里饮，以麻黄汤解表治外寒，以苍术（配麻黄）利小便治里饮。本方原方“术”为白术，《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此处以苍术为当。”同时指出：“人体水液外出最主要的途径有二：汗与小便。方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。”　　

关于尿频    

与泌尿系统无关的病证，也许很多医生不会主动询问患者的小便情况。即使偶尔问及，部分医生也不一定会重视。而冯老临证，对每例患者都要仔细询问小便情况，哪怕是患者较别人小便次数稍多，或者较自己病发前小便次数稍多，都要记录“尿频”。同时一定要问及夜尿多吗？夜尿几次？一旦采集到有尿频一症，辨证时就会考虑到饮证。如果上有口干，下有尿频，冯老用方多会首选治外邪里饮的五苓散方（当然本案中没有出现明显口干）。跟冯老临证抄方，最大的体会之一就是经方家的问诊非常详细。