胸痹重在调肝脾

“胸痹”即胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘不得卧为主的一种疾病。病名首见于《金匮要略》，其病机主要为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒之气过盛上犯所致。上焦阳气者脾肺之气，脾阳不足，运化无权，水湿内停，若加之肝气疏泄不畅，横逆犯脾，则更使脾之运化失健，而痰湿愈重，湿邪内扰，心脉痹阻不通而成此证，因此胸痹调理中洲是主要治疗手段，然而治脾莫忘调肝

程某，女，61岁。主因“心前区刺痛憋闷8年”于2008年11月19日初诊。1997年因胆结石行胆囊切除术，后查血脂，示胆固醇偏高，吃降脂药效果不显。2000年开始发作心前区刺痛，胸闷以劳累后症状明显，休息后可缓解。在当地医院诊为“冠心病”，未坚持用药。平素胃脘部灼热、胀痛，大便日5-6次，便溏，不能吃油腻、硬凉、刺激性食物，2005年内胆管阻塞，全身黄疸，经取石后好转，饮食少，睡眠可，舌红苔厚，脉弦细。

患者平素即有胃脘部灼热感，且舌红，脉弦细，均是胃阴虚之象；但胃胀痛，便日行五六次，质稀，又为脾气虚之象，何以如此？患者于数年前行胆囊切除术，故肝胆之疏泄失常，从而影响脾胃之运化，日久生痰湿，痰湿内困，胸阳不展而有胸痛诸症。故疏肝和胃、理脾祛湿方为首位。处方如下：太子参12g， 生白术15g，炒苍术12g，茵陈12g，枇杷叶12g，厚朴花12g，黄连10g，仙鹤草15g，郁金10g， 青蒿12g，炒枳实15g，石见穿12g，生谷麦芽(各)20g，炒神曲12g，甘草6g茯苓20g，水煎服，14剂，日1剂，2次/日。

方中药物可分为两组：太子参、茯苓、白术，甘草为四君子汤，可健脾益气，补脾气之不足；苍术、厚朴、甘草、枳实，取平胃散之意，原方用陈皮，此处易为枳实，乃枳实行气之力较之陈皮更强，且入胃经，可治胃脘之胀痛；生谷麦芽，神曲消食导积，上述药物重在健脾祛湿，然治脾胃莫忘调肝，且此患者脾失健运源于肝胆失于疏泄，故当需有调肝之药。青蒿、茵陈、郁金、石见穿，可行气解郁，利胆祛湿，为治肝胆之药。仙鹤草其性苦涩，可收涩止泻。全方肝脾同调，扶土抑木。

二诊：服药后，左前胸偶有针刺样感觉较前减少，头部较前清爽，无头晕及胸闷，胃脘部偶有烧灼感，大便成形，原来4-5次/日，现1次/日，口苦，入睡尚可，但醒后难以入睡，纳可，乏力。右眼白内障，高脂血症病史，12月21日查血脂正常。舌暗红，苔薄边有齿痕，脉沉细尺弱。处方如下：太子参12g， 生白术15g，炒苍术12g，金钱草18g，杷叶12g，厚朴花12g，黄连8g，仙鹤草15g，郁金10g，青蒿12g，炒枳实15g，石见穿12g，生谷麦芽各20g，炒神曲12g，甘草6g，茯苓20g，水煎服，14剂，日1剂，2次/日。患者服上方诸症减轻，效不更方，故仍宗前方。但患者出现眠差，说明胆郁痰扰之症较重，故加金钱草利胆祛湿。

三诊:患者自述因感冒，停服上药20天，左前胸针刺样感觉，每月发作2-3次，每次2-3分钟，心慌明显，有乏力、空心感，继服上方14剂后，上述症状稍有减轻，TG：3.78mmol/L，口苦，纳可，夜寐欠安，醒后难以入睡。舌淡红，苔薄白，脉细滑。处方如下：南沙参15g，太子参12g， 麦冬12g，玉竹12g，生石膏先20g，栀子皮5g，炒柏子仁18g，茯苓20g，郁金12g，苦参6g，醋元胡12g，紫石英先20g，炙甘草10，水煎服，14剂，日1剂，2次/日。

患者因外感，病机转变。观其舌脉，当为气阴不足之症，参其诸症，可知仍有胆郁痰扰之象，故宜益气阴、清余热、和胃降逆。方中沙参、麦冬、玉竹，益胃汤之化裁，可益气养阴；太子参、茯苓、甘草，四君子汤减白术，可益气健脾。加栀子用皮者，意在达表透邪，清肌表之热，与石膏相合共奏解表清热之功；柏子仁可养心安神。紫石英甘温之品，可镇心安神，二者相合，养心安神；郁金行气解郁，利胆除湿。

胸痹者心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾诸脏。其临床表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚者气虚、气阴两虚或阳气虚衰。标实者血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且相兼为病。此例患者因行胆囊切除术而至血脂增高，而后出现心前区的刺痛。胆者中正之官，与肝相表里，其所藏之胆汁具有促进脾胃的运化，增进饮食水谷的消化吸收。若胆汁分泌受阻，则使脾胃的运化作用减弱。脾之运化减弱则湿着内生，胸阳不展，痰湿痹阻心脉而现胸痹之证，治当疏肝和胃、理脾祛湿，使痰浊内消而胸阳得升，血脉运行正常则胸痹自消。