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放射规培医生实践技能考核-诊断报告书写(1)

诊断报告书写,每个病例10分,共100分


case01  男性  5岁  发热 咳嗽2天

case02  女性48岁  右侧胸痛 呼吸困难

case03  4年前胸片发现异常

case04  女性 87岁 呼吸困难数月

case05   女性65岁   腹痛

case06 女性 2岁 走路不稳

case07 女性 66岁 腰痛

case08 男性3岁  误服水银

case09 女性  25岁 尿路感染

case10 女性 64岁 右手腕 外伤肿痛


答案在下期, 烯云影像学院欢迎赐稿。

邮箱:393703160@qq.com

微信:xctmrok

资料请提供:dicom 格式,多个资料压缩成 zip格式







上期答案(2018年2月12日病例)
1、临床资料


患者,男,25岁,因入职体检来我院体检,查体:左侧肩胛部隆起,较右侧明显升高。因患者无不适,拒绝后续检查。

2、X线表现:左肩胛骨下角位于约第6后肋,其右上角平C6椎体,并与颈、胸椎部分重叠(如下图),左肩胛骨大小基本正常,肩胛盂发育较好;右肩胛骨未见明显异常;诊断为左侧先天性高位肩胛骨症。

3、讨论

.                  先天性高位肩胛症又称肩胛骨下降不全(Congenital high scapula or sprengel deformity),系罕见先天畸形。首先由Eulenbry1863年报道,其后1891Sprengel又做了详细介绍,并命名为Sprengel畸形。

.                 目前病因不明。胚胎5周时,正常肩胛骨从第456颈椎分化,第9~12周时向尾侧下移至正常胸椎,相当于第2~7肋。肩胛骨的形状随发育也发生改变,由最初横径大于纵径,到两者比例逐渐缩小直到成熟。在上述发育过程受到影响时,肩胛骨在下降过程中停留于胸壁上部,上部突出于颈漢,下角内收,继而累及整个肩胛带骨与软组织的发育,包括脊椎骨及其附着肌肉、肩关节及锁骨。对这种障碍,学说较多,Horwitz综合研究后提出以下几种因素。A:肩胛骨下降不全其原因:1羊水过多或减少使宫腔内压力增髙。2肩胛骨与脊柱间有异常的软骨或骨性联系。 3肩部肌肉发育.缺陷,不能向尾端牵拉肩胛骨,与12两种因素无关。 4肌肉发育正常,禾向尾端牵拉肩胛骨,与12两种因素之一可能有关。B:肩胛骨的形状和体积异常 可能是肩胛骨周围肌肉无张力或肌张力缺陷,使肩胛骨发育停顿。C:遗传性 病人多是散发,表现为常染色体显性遗传。

           1943Engel曾提出疱疹学说,用大疱的理论解释肩胛骨下降不全的病因和有关的综合征,因异常的脑脊液通过第四脑室溢出至邻近颈部的皮下组织,使局部压力升高并刺激周围组织产生损伤性炎症反应,造成肩胛骨不能下降至正常位置,同时亦可能产生其他畸形,如上肢骨畸形和多指、并指畸形。

病理:此种畸形肩胛骨位置高、体积小、横径大、纵径小、外旋,肩胛骨下角移向脊柱,上部前倾,外形扭曲。肩胛骨内上角增宽,可上移至颈4平面。肩胛骨内侧缘及内上角与脊柱的棘突、椎板和横突之间有发育缺陷的肌肉或纤维束带、软骨或被称为肩椎骨的异常骨组织相连接。肩椎骨与肩胛骨内侧缘可形成真性关节连接。肩胛带肌肉常有发育缺陷或纤维化,如斜方肌、菱形肌、肩胛提肌。肩胛骨下部肌肉如前锯肌、背阔肌缺如或薄弱,胸大、小肌和胸锁乳突肌可有类似病变。镜下病理改变为肌细胞正常分化中断,退行性变,坏死,纤维性变甚至挛缩。可伴有其他畸形,如颈肋,Klippel-Feil综合征,肋骨缺如或融合,先天性脊柱侧弯,先天性脊椎畸形,寰枕融合畸形,颈椎脊柱裂,患侧脓骨和锁骨畸形或发育不全,肩锁关节形成障碍,脊髓中央管扩张等。1/3患者可伴有内脏畸形,主要为肾异位、肾发育不全、一侧肾缺如,偶有心房间隔缺如。

临床上本病女孩发病率高,女:男为(3~4):1 1岁以后即能发现患者肩抬高,一般单侧多见,尤以左侧多见,只有10%的病例发生在两侧,主要表现为肩部畸形,肩外展功能障碍和疼痛。在儿童期畸形是就诊的主要原因,常在7~10岁时引起家长注意,虽然畸形和功能障碍是进行性的,然而疼痛出现较晚,且不严重。单侧发病者,两肩外形不对称,患侧颈部丰满且短,颈肩线的轮麻不清。若崎形为双侧时,颈部明显短粗,可见颈跋畸形的外貌。同时有肩外展功能的障碍,主要是肩胸活动受限,而肩肱关节活动常正常。受累肩胛骨位置高,平均高出3~5cm,且较正常为小。肩胛骨与脊柱的关系可异常,常可摸到肩椎骨,即因肩胛骨除位置高外并有旋转变化,内上角转向中线,下角远离脊柱而转向腋窝所致。患侧肩关节外展度被限制在90°以内。少数病人伴有斜颈、脊柱侧弯、Klippel-Feil综合征、埃勃(Erb'瘫、二分锁骨、肩椎骨、脊椎及肋骨畸形、先天性关节脱位、腭裂、拇示指缺失、大鱼际不发育、二分脊髓、脊膜膨出、栓系脊髄、先天性心脏病、一侧肾脏等。1979VonBazan曾报道46例先天性肩部抬髙综合征有9例合并二分脊髓,不少病人可有一个以上伴发畸形。1972Cavendish对并发畸形作了统计:常有几种并发畸形相互重叠,其中脊柱侧弯占39%,脊柱裂占28%,脊髓纵裂占3%~20%,肋骨畸形占25%。短颈畸形占20%,其他畸形如斜颈约占47%,无并发畸形的只占2%

X线表现有特征性为肩胛骨位置升高,抬高的肩胛骨内上角居第1胸椎至第4颈椎,肩胛骨发育较小,正位近似方形或三角形,其内上角变尖,内下角内收且逆时针旋转。患侧肩胛骨发育较小,下角升高,上界可超过胸廓高度,肩胛骨的腋缘与脊柱缘之间(横径)宽度增加,下角转向腋部,内上缘转向脊柱,可见肩胛骨与脊柱有骨桥相连以及其他的胸颈椎及肋骨畸形。 

本病确诊主要依据是X线检查及临床表现,诊断一般不难,无需鉴别。临床上需根据畸形程度,判断功能障碍的程度,来进一步确定治疗方案。

先天性高肩胛症目前多应用Cavendish分级,共分为四级。

一级畸形不明显,两肩在同一水平,穿衣后外观近于正常。

二级畸形较轻,两肩接近同一水平,但穿衣后可以看出畸形,颈蹼处可见隆起肿块。

三级中等度畸形,患肩关节可高于对侧25cm,畸形则很容易看出。

四级严重畸形,患肩很高,肩胛骨内上角几乎与枕骨相抵,有时常合并有短颈畸形。畸形的分级对治疗有一定的参考意义。

对于本病畸形不严重、功能障碍不显著者,不考虑手术治疗,可作些被动和主动的上肢活动,如外展、上举、下压及内收,伸展牵引短缩的肌肉,改善和增进肩的外展和上举功能。手术治疗适用于畸形严重,功能障碍明显的患儿。患者除了肩胛骨的升高外,还合并有其他的骨性及软组织畸形


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