秋
AUTUMN
天
2018.10.12
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峨嵋 徐晓 20:02
女性15岁，体检
就一张胸片，图像质量不太好，又是外院的会诊片……一眼望去。就是双肺血管纹理增强，心影有点不正常，主动脉结有点儿小。
那么这个双肺血管纹理增强，具体是指什么呢？如果是血管，是动脉还是静脉？
动脉血管扩张提示肺充血，静脉血管扩张常常提示肺淤血吧？
二者的含义是完全不同的
如果我们确定肺血有异常，会想到心脏会不会有异常？常言道：“肺血是心脏疾病的一面镜子”
这个应该是肺动脉充血。肺动脉及其分支增粗，背景干净深邃。那么患者心脏有异常吗？有什么异常？
作为影像科老师，咱可千万别满足于“心影增大”这样一个简单到不能再简单的判断了……仅仅一张胸片，我们从中能够获得哪些信息呢？
1.肺动脉段膨隆，这个提示肺动脉压高。这与肺动脉充血是吻合的。右心缘膨隆，可疑右心增大。
2.左心房未见增大（这个，要是左心房也增大，事情可能就有些复杂了，也许我们会去想鲁藤巴赫氏综合征等等，是吧？）
3.左心缘膨隆（并不向下延伸），该患者左心室是否有轻度增大似乎不大好确定，右心增大可以顺钟向转的。没有CT，没有超声，没有MRI，甚至连个心三位都没有？
4.还有就是主动脉结缩小
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故事：
这是一家医院内科主任的小孩，前来会诊。她说小孩体检发现有点问题，但不知什么问题，平时也没什么……我说有问题啊，平时肺部出毛病么？听过心脏没有？有紫绀没？她说，得过几次肺炎吧，很快好了，真没听过心脏。说到这里，各位老师们有什么大致的判断呢，可能的原因？
我们可以有许多检查，也可以抱怨设备条件落后，可许多时候我们得发现病变不是？
存在右心增大，肺动脉充血，肺动脉压增高，我们会怀疑什么？左向右分流是吧？心房还是心室水平呢？怎么鉴别？单纯从外形判断当然是间接的，但其中的血液动力学原理我们是应当清楚的。
这样可以避免我们去背诵，也很难记住
1.心室水平的左向右分流可能会左右心室或单侧心室增大：
右心室前负荷增大-右心室增大-泵出血量增加-肺动脉压高-肺动脉充血-回心血量增加-左心室前负荷增加-左心室增大，因分流导致体循环胸主动脉冲击力减低
2.心房水平的左向右分流可能会右心房及右心室增大：
右心房前负荷增大-右心房增大-右心室前负荷增大-右心室增大-肺动脉压高（这个常常很显著）-肺动脉充血-回心血量增加-左心房会流血增加但很快“漏”回右心房，因分流也导致体循环胸主动脉冲击力减低
俗话说：“房缺不沾左”。也就是说，在房间隔缺损，一般左心房和左心室它们是不增大的
该患者左心室是否增大不能确定怎么办，最简单的办法是什么？可以先听诊啊？一步步来……可能有老师会说，你这什么时代了，也太OUT了吧？
那么告诉您个窍门，室间隔缺损的杂音非常有特点，有经验的临床医师几乎单凭这个杂音就可以基本确定室间隔缺损的存在！这不包括其他复杂的。
胸骨左缘第4、5肋间为中心，闻及全收缩期杂音，相当粗糙、近耳，听筒似乎还没挨着胸壁就能听见。扪之震颤明显，用手抱过一只猫吗，就那感觉，似猫喘。注意哈，这样的杂音其他心脏病基本没有。
题外话，其他比较有“特定价值”的心脏杂音有那些呢？有主动脉瓣关闭不全的“奥佛氏杂音”和动脉导管未闭的“双期杂音”等，而房间隔缺损的杂音就没什么特征了，左缘第2、3肋间为中心，吹风样的柔和，许多病变都可以这样的
峨嵋 徐晓 20:55
我对那老师说，回去先听听心脏，位置高、杂音很柔和，估计房缺；全收缩期很粗糙，大概就室缺了。当晚她电话说确实有柔和的杂音，第二天去彩超，发现房缺。华大手术修补继发孔型缺损。
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说点延伸话题可以举一反三，是关于血液动力学的：
1.这种肺动脉充血，没有COPD等，除了房缺、室缺，还有什么？还有动脉导管未闭是吧？肺静脉畸形引流入上下腔静脉也是吧？只是分流在心房之前一点而已。
肺动脉充血图：
2.这种肺动脉压不断增高的后期结果是什么？艾森曼格氏综合征，右向左分流，患者出现紫绀！
3.如果患者是肺淤血呢，不看心脏，我们首先会考虑哪方面呢？左心回流障碍是吧？左心衰，左心房块影阻塞，心包病变等等。当然最经典的应该是风心病二尖瓣狭窄和关闭不全。
如下图：
二尖瓣狭窄-左心房后负荷增加-左心房增大-肺静脉压增高-肺静脉及其属支扩张淤血-间质性肺水肿-肺泡性肺水肿-胸水等
最后请大家留意几点：
1.肺血是心血管病变的窗户。这不但可以帮我们找到线索，也是判断手术等治疗效果的简便途径，有经验的临床教授看一眼肺血就能大致判断手术是否成功
2.善于运用血液动力学解释心血管相关病变
3.善于结合临床
记得周二那天，隔壁心肺血管群张楠老师说，要学会先观察周边改变（大意如此），信焉！
峨嵋 徐晓 21:03
李宇教授担纲的“心肺血管群”成立之际，用这样一个简单的病例作为引子，作为基础，抛砖引玉。“心肺血管群”大咖云集，藏龙卧虎，但愿我们都能够收获满满！
A熊桅 临床老师 21:11
肺动脉扩张，就是扩血管激素灭活减少，主要是各种肠肽。
这种是高动力循环，肺动脉宽，但压力是低的，高排低阻，全心大，也就是我说的HPS。作为一点补充，狗尾续貂
李宇 安贞医院影像科 21:14
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编辑：张 硕
审核：徐 晓 清 茶
青春是段跌跌撞撞的旅行，拥有着后知后觉的美丽，来不及感谢是你给我勇气，让我能做回我自己。也许当时忙着微笑和哭泣，忙着追逐天空中的流星，人理所当然的忘记，是谁风里雨里一直默默守护在原地。
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