名老中医刘渡舟“苓桂术甘汤”

经方奇谈：名老中医刘渡舟“苓桂术甘汤”运用拾萃

 

众诊健康

2016年8月17日

苓桂术甘汤，首见于《伤寒论》（67）“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

关于本方的作用及临床应用，众口一词，皆认为是治疗“脾虚兼水饮”的主治方剂。如《方剂学》把本方归入祛湿剂之温化水湿类。认为其功能是温化痰饮，健脾利湿。《伤寒论讲义》认为本方所治之证是脾阳虚兼水气上冲，治当温阳健脾，利水降冲。《金匮要略讲义》“夫短气有微饮，当从小便去根据之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”的论述，把本方作为治疗痰饮“温药和之”的代表方剂。《中医内科学》则用本方治疗痰饮之脾阳虚型和呕吐之痰饮犯胃型。而刘渡舟教授则紧紧抓住“水气上冲”这一基本病机，用本方治疗多种疾病，尤其是用本方治疗心脏病，独辟蹊径，临床疗效卓绝，并加减出一系列方剂，实为中医治疗心脏病的又一奇葩。

1、治疗心脏疾病

刘渡舟教授曾经感叹，近世医者，只知“心主血脉”“诸脉系于心”，临床一见心脏病，每以大剂活血，欲通心血管之，瘀塞。不知心为阳中之太阳，其生理特点，是以阳气为先，而并非以血脉为先。心主血脉、主神志，必须建立在心阳督守之下来完成，心脏的阳气旺盛，搏动有力，方能保证其他作用的顺利实现。阳气一虚，则阴霾笼罩，君主不能用事，,正如朝中奸臣当道，国安能太平？治病之法，与治国同理，必须去小人，树正气，方能国泰民安。治国须先君主明，治病须先阳气通，阳气者，心脏之功能也，心脏功能正常，瘀血焉能产生，气行则血行也。

据临床所见，多种心脏病均由阳气虚损，水气上冲所致。心脏病而由水气上冲所致者，刘渡舟教授谓之“水心病”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。心阳虚衰，君主失位，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、胸闷短气等证候。临床辨识此病，当注意色、舌、脉证的变化，面色多见黎黑，此为“水色”或皮，里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑，名为水斑。舌质淡嫩，苔水滑欲滴。脉或弦、或沉、或沉弦并见，病重时见脉结代或沉伏不起。

心脏病既然其病机为阳虚水气上冲，治疗当然应予温阳利水降冲之法。

刘渡舟教授根据《伤寒论》论述，认为67条“心下逆满，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧”乃水气上冲的典型症状，与“水心病”的临床表现不谋而合。所以，选择苓桂术甘汤作为主治方剂，经过数十年的临床验证，疗效显著，充分体现了刘渡舟教授对经方的深刻理解和临床功底之深厚。

刘老认为：方中茯苓作用有四，一是甘淡利小便以消水阴而治疗痰饮咳逆；二是养心安神；三是助肺治节之令；四是补脾厚土，为本方之主药。桂枝作用有三，一是温复心阳;二是下气降冲；三是通阳消阴，也为本方主药。茯苓桂枝相配，则温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳。正如叶天士所说“通阳不在温，而在利小便。白术助茯苓健脾制水，甘草助桂”枝以温补心阳。诸药相配，则温阳利水降冲而治“水心病”，疗效惊人，此为刘老独创，可谓独树一帜！治疗心脏病而用利小便的方法，是为中西医相通的理论，而时医不解，一见心脏病，就用大剂活血化瘀之方治疗，通其血脉，血管已经硬化狭窄，徒侍药石，能再通乎？温阳之法，实乃恢复心脏功能，改善临床症状，减轻病人痛苦，提高病人生命质量。二法合用，稍兼活血之品，其临床疗效胜过单纯活血化瘀百倍。

2、视网膜炎

视网膜炎，临床主要表现为视力下降，或者视野缺陷，眼前出现黑色物体遮盖不散，中医治疗，多从活血化瘀、滋补肝肾等方面着手，临床有一定疗效。遇其不效者，则无应对之策。刘老曾治本病一例，初亦以常法治疗无效，思之良久，观其人面色黧黑，舌苔水滑欲滴，脉来弦紧，方恍然大悟，此非水气上冲之病乎？用苓桂术甘汤加泽泻，30余剂而病愈。足见刘老思路之活，辨证之精。大家治病，常规之外，尤有奇思妙想，此常医不及之处。

3、慢性咽炎

慢性咽炎，临床主要表现为咽中如物梗阻，吞之不下，吐之不出，亦即中医之“梅核气”。对于本病的治疗，中医皆也以疏肝理气化痰之法，而用半夏厚朴汤为主治之方临床效与不效参半。不知“水气上冲”堵塞咽喉之通道，也能出现以，上症状。此时再用半夏厚朴汤理气化痰，焉能见效？而用苓桂术甘汤通阳利水降冲，水寒之气平复，则诸证自愈。用苓桂术甘汤治疗本病，必须抓住“水气上冲”的典型色、舌、脉、证，方能效如桴鼓。若辨证不精，临床一见梅核气，就用本方治疗，不惟失中医辨证论治之灵魂，亦枉费刘老跳出半夏厚朴汤通治慢性咽炎巢臼之苦心。

4、美尼尔氏综合症

美尼尔氏综合征，又叫内耳眩晕症，临床主要表现为头晕目眩，不能移动，动则眩晕加重，甚至呕吐痰涎清水。中医治疗，多从眩晕辨证治疗，其临床疗效不能满意。刘老根据“心下逆满，气上冲胸，起即头眩”的论述，认为本病主要为“水气上冲”清阳不煦所致，尤其是，“起即头眩”一证，与苓桂术甘汤证颇为相似，遂用本方治疗，通阳利水降冲，并加泽泻20g，又有《金匮要略》泽泻汤治疗痰饮眩晕之意，则效果尤著。

苓桂类方

刘渡舟教授应用苓桂术甘汤得心应手，只要符合“水气上冲”的病机，则不论何病，皆可使用，而以治疗“水心病”最具特色。临证之时，根据不同表现，又有系列方羽翼之。

此将刘老临床加减变化方简介如下：

苓桂三参汤：此方由苓桂术甘汤加人参、沙参、丹参组成，是刘渡舟教授临床最常用的方剂。方用苓桂术甘汤温通心阳，利水降冲，加人参大补心气；沙参益气养阴；丹参活血养血，加强益气养阴活血之功，适用于“水心病”气虚较重者，也有养阴活血之功效。

苓桂杏甘汤：此方即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。用于治疗“水心病”水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而见小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。水气上冲，故去白术之壅，加杏仁宣开肺气，理水之上源。杏仁一药，为宣肺去水之妙药。《温病条辨》的作者吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿，可为佐证。

苓桂茜红汤：该方由茯苓、桂枝、茜草、红花组成，治疗“水心病”血瘀重者，临床表现为胸部憋闷疼痛。此方用苓桂通阳去水，用茜草、红花活血通络，水去阳通，则血脉畅通，诸证自愈。

苓桂参附汤：即苓桂术甘汤合参附汤。此方用于治疗“水心病”而阳气虚较重者，病人畏寒汗出，肢体发凉，甚至夏季也着棉衣，心痛遇寒则发，脉微细欲绝。以苓桂术甘去水通阳，加附子温补一身之阳，人参大补元气，药理研究，两药均有较强的强心作用。临床病重者，必须用红参方能转危为安，病情平稳之后，可改用党参巩固疗效。

苓桂杏苡汤：由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁组成，治疗“水心病”兼挟湿浊之证。临床表现为心悸气短、咳嗽多痰、头重如裹、胸满似塞、周身酸楚、不欲饮食、小便不利、脉缓滑、舌苔白厚而腻。用苓桂通阳利水降冲，薏苡仁祛湿降浊，则水湿同治，诸证得解。

以上诸方，在临床应用时，若病人血压较高，可加入淮牛膝引血下行，具有较好的降压作用。

以上只是刘渡舟教授临床应用苓桂术甘汤之独到之处，只要抓住“水气上冲”的病机，应用本方均能取得卓效。