解读经方柴胡桂枝干姜汤
刘渡舟先生是经方大家，在中医界享有盛誉，他如此强调并常用这张方，使得我们如果连这张方都不了解，经方的学习就不够入门。
另一位经方大家胡希恕先生，是伤寒巨擘，年长于刘老，柴胡桂枝干姜也是胡老最常用的经方之一！很有意思的是，两位经方大家对此方究竟是适合便秘还是便溏有不同的观点，但都用此方疗效出众。
既然此方如此常用，我们很有必要掌握这张柴胡桂枝干姜汤！
需要说明的是，我们解读经方，不只是会背，更重要的是掌握方证和明理，最终形成感性认识，这样才能真正的掌握每张经方的灵魂，才有可能将来用到“出神入化”的境地。所以清代名家徐灵胎先生说“凡医者学问，全在明伤寒之理，伤寒理明，则万病皆通”。
此方来源于《伤寒杂病论》，全书原文有两条如下：
《伤寒论》第147条：
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。[147]
柴胡半斤桂枝三两，去皮 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两， 炙
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
《金匮要略·疟病》附方（三）：
柴胡桂姜汤，治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神。
我们重点关注《伤寒论》第147条。
针对这段经文，胡希恕先生非常关注且有精彩的解读，目前出版的多本书中均有相关内容，可供大家参考。我们站在巨人的肩膀上，继续坚持独立体会经文。
这将是一篇长文，考虑到部分中医同道对于深入体会经典目前还没有足够的耐心，我可以把这段经文和方药的解读直接告诉大家，但是，我建议我们读经典、体会经典，首先要解决是心态浮躁的问题，欲得深入领会，最重要的在后面，还是建议全文阅读体会。
初起是太阳病伤寒，经过五六天以后，这时已经传变为太阳少阳并病，据证推断，当时应该表现为柴胡桂枝汤证，这时由于患者有太阳病的症状，单用发汗法治疗是无效的，由于有“心下支结”的表现，所以被误认为可以用下法治疗，结果仍旧无效，这样经过病情迁延和误治后，病人表现为柴胡桂枝干姜汤证。
柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤化裁而来，是在小柴胡汤证基础上，由于外证仍未除，所以去人参，加桂枝，并且在最后还强调此方“汗出便愈”；由于“胸胁满微结”，所以去大枣，加牡蛎；由于在柴胡证的基础上被下法误治，导致虚其里、虚其下，出现了小便不利，更生姜为干姜，以温里补虚助阳气化以利小便；“渴而不呕”，所以去半夏，加栝楼根；“但头汗出，往来寒热，心烦者”，均为柴胡证未解也。如此方随证变，就组成了一张临床很常用的柴胡证类方——柴胡桂枝干姜汤。
好，结论如上，意欲真正深度体会这张神方的中医同道，可以耐心地继续阅读。
首先从字面上看，患者初起是太阳病伤寒，经过五六日，期间经过了发汗治疗后，又用了下法，之后表现为后续的诸多症状，这是因为病仍未解，应该用柴胡桂枝干姜汤治疗。
柴胡桂枝干姜汤由七味药组成，重用柴胡半斤，说明是一张柴胡类方。后续的煎服方法，与小柴胡汤类似，也是去滓再煎。最后提示，服此方后汗出便愈。
下面我们进一步体会此经文。值得高度注意的是，欲接近此条经文的仲景原意，大概要重点结合第96条经文，由于特别重要，所以把第96条原文也置此以对照。
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。[96]
柴胡半斤 黄芩三两人参三两 半夏半升,洗 甘草炙生姜各三两,切大枣十二枚,擘
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
在《伤寒论》的经文中，以“伤寒五六日”冠于句首的共计六处，分别为第78条讲栀子豉汤方证、第96条讲小柴胡汤方证、第148条和149条讲小柴胡汤方证以及此条。最后这三条放到一起，目的是提示方证鉴别。宋版《伤寒论》是经过王叔和的编校，但从王叔和所著的《脉经》看，他是非常忠实前人原著的，这应该不是他调整后的次序。
初起为太阳病伤寒，经过了五六日。结合第96条、148条和149条看，太阳病伤寒经过五六日后，即使未经过误治，一般也传变到少阳了。此条是在这五六日期间，还经过了先发汗，然后用下法，《伤寒论》当中，用先发汗再下的，除本条外还有两条，就是第45条和第137条，原文如下：
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之，故令不愈；今脉浮,故在外。当须解外则愈,宜桂枝汤。 [45]
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。[137]
这基本是提示了临床当中容易出现的三种情况，第一种就是第45条提示的，本来是太阳病，如果用发汗的方法，太阳病未解，再用下法后，仍旧是太阳病的表现，那么仍旧是用桂枝汤来治疗；第二种是第137条的情况，如果太阳病先发汗后再用下法，导致引邪入里而表现为可用下法的阳明病时，有用大陷胸汤的机会；第三种就是本条（第147条）提示的这种情况。
这里需要再次强调，欲理解147条，需要和第96条对照，柴胡桂枝干姜汤是由小柴胡汤化裁而来。我们看第96条的加减法中“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”，提示这种加减法是针对表证未解而设，柴胡桂枝干姜汤就是在小柴胡汤的基础上去掉人参且加桂枝，并且在药物煎煮法的最后提示“汗出便愈”，结合起来看，非常明确的是，柴胡桂枝干姜汤当中有桂枝证，有表证。原文当中提示的，既有表证桂枝证，又有少阳柴胡证的就是柴胡桂枝汤了。
为何先发汗还要再用下法呢？当然是因为有或可发汗的症才发汗，有看似可下的依据才会用下法的。这点不太容易理解，古人怎么总是误治呢？结合上面的认识，我们关注一下柴胡桂枝汤，柴胡桂枝汤就是此条最紧邻的上一条——第146条！我们看一下原文：
伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 [146]
体会一下这条经文，是不是上面的问题就豁然冰释了？！
为什么要先发汗呢？因为“发热，微恶寒，支节烦疼”，就是有可汗之征；为什么还要再用下法呢？因为“心下支结”，有看似可下之征。关于“心下支结”，胡希恕先生做了精彩的解读“‘微呕，心下支结’，支是树枝，是旁边，不只是心下的部位，二侧谓之支，心下二侧，心下支结就是心下苦满的另一种说法。微呕，柴胡证喜呕，微呕、心下支结皆为柴胡证……”。所以，患者是柴胡证的“心下支结”，而被误认为是类似137条大陷胸汤证的“从心下至少腹，硬满而痛不可近者”，或是251条承气汤证的“心下硬”等可下之证，因此就误用了下法。
意味深长的是，147条的“已发汗而复下之”那么让人不明就里，其实，与其相关的条文就放在它的前面，足可见仲景先师编次之细、措辞之精、用思之精！之所以我们称仲景书为经文，因为这绝对值得我们反复体会！这也令人感慨，对中医经典的学习，我们目前还处于一个粗放的层面。
我们继续体会147条。
“胸胁满”是因为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，这是典型的柴胡证。“微结”是强调结的不是很结实，相当于146条的“支结”，而不像98条的“胁下满痛”，“微结”还是柴胡证，而如果是“胁下满痛”就不是柴胡证了，这里的意思是提示经过误下，强调现在是“微结”，已经虚其里了，不要再考虑下法。由于是微结，所以参考96条小柴胡汤的加减法中“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”。
《伤寒论》提示，“小便不利”可以见于这几种情况：
第一、热邪等原因所致的津液亏虚，此时应当用寒凉药物或苦寒的下法。比如第6条、第59条、第107条的柴胡加龙骨牡蛎汤证、第242条的大承气汤证、第111条。
第二、水湿停聚或水停心下，此时可以用茯苓等药物利小便。比如第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤证、第40条的小青龙汤证加减法、第71条的五苓散证、第96条的小柴胡汤加减法、第98条、第125条、第126条、第134条、第156条的五苓散证、第189条、第195条、第199条、第200条、第206条、第223条的猪苓汤证、第231条、第236条和和26条的茵陈蒿汤方证、第316条的真武汤证、第318条的四逆散证加减法。
第三、阳气不足，气化不利导致的小便不利，此时可以用辛温的药物治疗。比如第174条的桂枝附子汤证，就是针对小便不利加桂枝，用辛温的桂枝和附子治疗小便不利；第175条也是用桂枝和附子针对小便不利；第191条的小便不利，明确指出病机为“中寒”和“胃中冷”；第307条的桃花汤证，针对小便不利用辛温的干姜来治疗；第20条的桂枝加附子汤证的小便难，用辛温的桂枝和附子治疗。
结合柴胡桂枝干姜汤的方剂组成，此证的小便不利，乃是误用下法后导致下寒而气化不利，所以用辛温的干姜和桂枝治疗小便不利，即第三种情况。
柴胡桂枝干姜汤方证中的“渴而不呕”，参考小柴胡汤加减法中的“若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两”，因为“外有微热”已经把人参去掉了，所以最后是去半夏、人参，加了栝楼根。
“往来寒热”为柴胡证，也不能排除是桂枝证。
《伤寒论》中的“头汗出”见于如下几种情况：
第一、热盛。比如第111条、134条的大陷胸汤证、248条的栀子豉汤证、236条的茵陈蒿汤证。
第二、少阳病。第148条就是这种情况，少阳病的头汗出提示有“阳微结”，也就是稍有热邪结聚的意思，且从三焦论，热偏于上，从药证看，是柴胡剂中的黄芩证。
现在把柴胡桂枝干姜汤的经文及方剂解读理顺一遍，进行总结：
初起是太阳病伤寒，经过五六天以后，这时已经传变为太阳少阳并病，据证推断，当时应该表现为柴胡桂枝汤证，这时由于患者有太阳病的症状，单用发汗法治疗是无效的，由于有“心下支结”的表现，所以被误认为可以用下法治疗，结果仍旧无效，这样经过病情迁延和误治后，病人表现为柴胡桂枝干姜汤证。
柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤化裁而来，是在小柴胡汤证基础上，由于外证仍未除，所以去人参，加桂枝，并且在最后还强调此方“汗出便愈”；由于“胸胁满微结”，所以去大枣，加牡蛎；由于在柴胡证的基础上被下法误治，导致虚其里、虚其下，出现了小便不利，更生姜为干姜，以温里补虚助阳气化以利小便；“渴而不呕”，所以去半夏，加栝楼根；“但头汗出，往来寒热，心烦者”，均为柴胡证未解也。如此方随证变，就组成了一张临床很常用的柴胡证类方——柴胡桂枝干姜汤。
我们站在另一个角度体会这张方。这是一张上实下虚之方，也是一张上热下寒之方，更是一张上、中、下皆有问题之方，还是一张表、里和表里之间皆病之方。
既然此方被两位经方大家都推崇并常用，此方证一定是在临床当中比较普遍了。那么，临证时如何判断此方证呢？应用此方有没有什么准确客观的指征呢？
我们先参考一下其他经方名家总结的此方的应用指证：
汤本求真：一般虚弱慢性病者，患本方证甚多……若体质不虚弱，假令虽经误治，不致有此变证，当现小柴胡汤证也。（《皇汉医学》）
今西一郎：本方和小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等症状相似，应用于十分衰弱而体力消耗、神经症状显著者，适用于上述消耗性疾病……对低烧不退、口唇和口内干，吃流动食，胃肠机能不好，或心脏衰弱脉也弱，自觉胸腹部悸动，精神不安者有效。（《中医经方在日本》）
《类聚方广义》：劳瘠、肺痿、肺痈、痈疽、痔漏、结毒等，经久不愈，渐就衰惫，胸满干呕，寒热交作，动悸烦闷，盗汗自汗，痰嗽干咳，咽干口燥，大便溏泄，小便不利，面无血色，精神困乏，不耐厚药者，宜此方。
从临床当中体会，如果单纯从症状上看，就是有少阳证、有表证、有下虚或下寒之证。一般情况下，由于症状繁多不好判断，可以脉证合参，更为客观准确。柴胡桂枝干姜汤方证的脉象表现为少阳病脉兼以尺脉沉而无力。据此脉证结合临床表现，无论是什么西医诊断，应用本方一般均可应手而效。
关于我个人对此方证、脉证的把握，仅供参考，因为“道可道，非常道”，只要是我说出来的、写出来的，和我自己的实际体会总是有出入。大家只要从仲景经文的角度、病机的角度、方证的角度体会到了这张方，就已经能灵活运用了。
基于以上认识，我们再返回到胡希恕先生和刘渡舟先生对此方证认识的不同，胡老认为此方证有大便硬，而刘老认为是大便溏。我们读完这张方，就已经明白，此方证的病机有下虚、下寒，而下焦的虚寒，既可以是大便硬，也可以表现为大便溏，所以他们的认识都对！我们应该感谢两位经方大家，他们对此方的重视和见解给了我们许多的启发！在此，我们向为经方学术的传承做出突出贡献的历代中医前贤们致以崇高的敬意！
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