输液港相关性血栓的发生率为0-58.9%，症状性血栓的发生率为0-4%，无症状性血栓的发生率为4.0%-56.8%。血栓的出现会产生严重的风险，甚至会威胁病人的生命。明明是植入胸壁输液港，为何会出现颈内静脉血栓呢？现分享一例输液港植入患者出现颈内静脉血栓的护理案例：
一、案例介绍：
1.基本资料：许某，女，44岁，因左侧乳腺癌术后化疗需求，于2023年11月10日经右胸壁输液港置入输液港，导管尖端位于上腔静脉下段（图1）。12月8日为求第二疗程化疗入院，评估输液港周围皮肤完好，右侧颈部及右上肢稍肿胀，患者诉疼痛2分，测量臂围27.5/22.5，与对侧手臂对比大1.5cm。
2.检查结果：血管彩超检查，提示：右侧颈内静脉血栓形成（完全栓塞），右侧锁骨下静脉及无名静脉远段血栓形成（图2-3）。12日早上查房患者诉咳嗽，无痰，行颈A及肺ACTA检查，提示置管后颈内静脉，锁骨下静脉及头臂静脉血栓形成，颈A及肺A未见明显异常（图4）。检验结果：血常规提示血小板527x10~9/L（100-300），凝血功能提示纤维蛋白原4.31g/L(2-4)；D二聚体1.67mg/L（0-0.55）。
3.治疗经过：①请心内科医生会诊建议：评估患者全身情况及检验指标，患者出血风险低，予抗凝治疗，利伐沙班15mg，bid抗凝3周，3周后改20mg，qd抗凝，直至导管拔除后3个月，地奥司明片2片qd服用半年，定期复查血管彩超。②主治医生建议，遵心内科会诊意见使用抗凝治疗，观察效果，症状缓解可经输液港继续化疗。
4.护理措施：①做好患者心理护理，并耐心讲解血栓形成的原因、目前的治疗方法、注意事项及愈后。②避免患侧上肢及颈部剧烈运动，禁止按摩血栓的发生部位；每日监测臂围；避免引起胸腹腔压力增高的因素：避免感冒、咳嗽及打喷嚏，保持大便通畅。③警惕肺栓塞的发生：血栓形成后1-2周内极不稳定，栓子容易脱落，护士加强巡视，若患者突然出现心悸、胸痛、咳嗽、呼吸困难、发绀等症状，应立即报告医生进行处理。④监督患者按要求用药，交代使用抗凝药物的重要性，并告知患者有无牙龈出血，全身皮肤有无散在出血点等出现倾向，若有异常及时告知医生。
5.结局：患者一周后右上肢及颈部肿胀消退少许，患者诉右上肢肿胀感及疼痛明显减轻，于15日经输液港顺利完成AC方案化疗。
二、知识衔接：
1.明明置入胸壁输液港，为何患者会出现颈内静脉血栓？
1)血栓形成有多种因素：①肿瘤患者血液的高凝状态；②血管壁的损伤；③静脉血液淤滞；④输液港导管穿刺损伤血管内皮；⑤若患者植入输液港部位的活动较多 ，增加导管对血管壁的刺激 ，也会造成输液港部位的静脉血栓；⑥患者经输液港植入手术后补液量不足，也会导致患者血液黏度增加，造成血栓；⑦化疗药物引起血管纤维化和血管内皮的损伤导致血栓形成。
2)要知道胸壁植入的输液港为什么会发生颈内静脉血栓，需了解输液港的穿刺路径和手术步骤：
a)穿刺路径：输液港植入术的穿刺路径有颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、股静脉等，目前主要的穿刺路径有颈内静脉、锁骨下静脉。
b)颈内静脉置入输液港步骤：①首选右侧，患者去枕平卧，头转向对侧30-45°，超声引导下穿刺点定在胸锁乳突肌前缘中点或稍上方处。②常规消毒、铺巾，１％利多卡因局麻，用穿刺针超声引导下精准插入颈内静脉内，回血通畅，置入引导钢丝，扩皮。③沿导丝送入可撕脱的扩张鞘，经扩张鞘送入导管至右心房和上腔静脉结合处，移去扩张鞘，导管回抽见回血后用100U／mL肝素盐水冲管。④在锁骨下窝 ３cm处切开25cm 左右的皮肤，建立囊袋，从囊袋切口至穿刺点做皮下隧道回拉导管，剪断体外多余导管，连接硅胶导管与注射座。⑤将输液港注射座放入囊袋，缝合切口，包扎。⑥术毕在X线透视下确认输液港头及导管位置。
该患者置入输液港是经右侧颈内静脉穿刺，因此，在了解操作步骤以后，我们就可以知道胸壁植入的输液港为什么在颈内静脉发生血栓了。
2.出现血栓后导管还能继续使用吗？
国际血管联盟中国分会发表的2020版《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识》指出：对于导管血栓形成不推荐常规拔除导管。如果病人治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留并正常用于临床治疗。当合并抗凝禁忌证或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展，则需要考虑拔管。颈内静脉血栓形成后1-2周内栓子最易脱落。有文献报道，由颈内静脉血栓脱落引起的肺栓塞，10-30%的肺栓塞患者在1h内死亡。因此，在急性期血栓不宜立即拔除，拔管时间至少在用药２周后，根据检测D-二聚体是否恢复正常，超声提示的结果及患者的症状决定。因该患者仍然需继续进行治疗，评估患者检验指标及心电图等检查未见异常，经医疗组及静疗专科护士讨论，就血栓脱落风险及化疗相关事宜进行告知，予继续使用输液港进行输液，强调使用过程中加强巡视与观察。
三、小结：
由于肿瘤患者血液呈高凝状态，加之化疗药物、静脉营养和输液港置管的影响，输液港相关的导管静脉血栓应引起重视。应针对发生导管相关血栓的多种危险因素，采取有效的护理措施，预防静脉血栓的发生。血栓发生后，溶栓过程中应交代药物的正确使用方法，密切观察出血倾向和栓子脱落导致其他部位栓塞的征象。
四、参考文献：
[1]鲁佳,谢开红,陈文思,陈肖敏.肿瘤患者输液港相关性血栓预防及管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2022,57(5):544-551.
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[3]国际血管联盟中国分会,中国老年医学学会周围血管疾病管理分会.输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)[J].中国实用外科杂志,2020,40(4):377-383.
[4]桑蝶,范善民,赵晓慧,郑利军,张金涛,李诗语,张晓燕,王银凤.利伐沙班预防乳腺癌患者导管相关性血栓的临床研究[J].癌症进展,2022,20(24):2512-2515.
（刘思燕 随立立 何青玲）
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