桂枝去芍药加附子汤— 胸满心悸证-刘渡舟

 胸满心悸证

我用桂枝去芍药加附子汤,治愈一例心悸,胸满、短气的重证。

考《伤寒论》第23条(据成本条数,下同)说:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中,加附子汤主之”。此证下后脉促,则不能目为阳盛;然脉虽促而不结胸,又不得视为欲愈。此证下后脉促,阳气先虚,又导致表邪渐人,故出现胸满。胸居于上,而为阳位,乃宗气所聚,实为心肺荣卫所关之地。今因误下,挫伤胸阳,则表邪有机可乘,虽然胸中无物攀缘,而气寒阳沮则势所必然。所以,此证往往伴有心悸,短气,咳逆,脉来带结等证。治当温通胸阳,以越邪气,故用桂枝去芍药汤主之。如果此证兼见恶寒,或每到夜晚则憋气欲死,而心悸反甚者,则加附子以补阳胜阴而为急务。至于桂枝汤去芍药之义亦不可不知。一、芍药为阴分之药,有妨碍阳气通畅之弊,故不利于胸满;二、去芍药以后,则使方中桂枝与甘草辛甘合化,以振奋心胸之阳,庶无掣肘之患。沈明宗认为“去芍药者,恶其酸收,引邪内人故也。”若其人脉促胸满,而微恶风寒,则“见微知著”,乃虚而踢踏,阳气不支之象,所以,必加附子而固护真阳。根据这一理论,我在临床不论有邪无邪,凡是属于心胸阳虚,而见胸满、心悸、脉结之证,即用本方治疗,均取得较好的疗效。如在1975年冬,曾治李xx,女45岁,患“冠心病”住院无效,而来治疗。主诉:经常在夜间熟睡中,出现窒息之感,猛然从梦中憋气而醒,心慌气短,亦至头面出虚汗,周身无力。此症每月犯两三次,每犯病一次,必须休息五、六天始能活动。一干二月十二日的夜间,又开始发病,心悸一直持续至凌晨四点钟,方逐渐缓解。此时全身出汗,如同水洗,而且畏寒怕冷为甚。因此,家中经常设氧气袋以防巨侧。观其所服之药,如潘生丁、心得安;中药如丹参、川草等活血化痪之品,尝至殆遍,亦无功效可言。切其脉沉而无力,且时有一止,视其舌则淡嫩而苔白。

综合以上证候,我认为此证胸满而不痛,脉沉而夜重,主病在气而不在血,属阴而不属阳。阳气

虚而阴气盛,则胸发满而汗自出。心阳不守不但外泄而为汗,而且亦不能主持血脉,故脉来时结而不整。《素问·六节脏象论》说:“心为阳中之太阳,通于夏气”。可见心以阳气为本,有阳气则能主血脉与神志;如果阳气不足,则使心无所本,对主持血脉就会发生异常的现象。所以只识心主血脉而倡活血化疲之法,而不知通阳补心,以消阴凝之治,则未免本末倒置,而治疗无功。于是,疏方:附子12克、桂枝10克、炙甘草6克、生姜10克、大枣7枚。此方名桂枝去芍药加附子汤。方中桂枝配甘草,甘温化阳以补心胸阳气之虚,大枣协生姜健胃和中,以调荣卫不和;又加力大气雄的附子,以峻补少阴浇漓之阳气,则固表止汗,而使心搏以复其常。此方共服五剂,则胸满减轻,夜不憋气,汗出已止。淮心悸与脉结犹未全廖。乃在上方的基础上,另加人参10克、五味子6克、麦冬30克,意在理脉养心而为阴阳兼顾之法。此方共服六剂,而心悸不作,脉来不结,其病寻愈。