关注血脂 让心脏更年轻

 

 

　　20世纪末以来，冠心病成为人类最常见的死因之一，成为一个全球性的重大公共卫生问题。我国每年约有260万人死于心脑血管疾病，冠心病发病率急剧攀升并出现患病年轻化趋势。与经济飞速发展相伴随的人群血脂水平持续升高，血脂异常成为导致冠心病高发的主要危险因素。新近公布的调查结果显示我国血脂异常人群已达到1.6亿。与其日益增加的发病率和危害性相比，我国血脂异常的知晓率、服药率、达标率却很低。因此，防治血脂异常，尤其是控制高胆固醇血症已成为冠心病防治的主要策略之一。

　　一．血脂常识

　　血脂是血浆中脂类的统称，主要包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂、脂肪酸等。血脂不溶于水，而在血液中与一类特殊的蛋白质相结合，形成溶于水的复合物，即脂蛋白。脂蛋白是脂质在血液中的存在形式和运输方式。

　　1.血浆胆固醇的来源与去路

　　正常人胆固醇的来源有二：一部分来自富含胆固醇的食物，如蛋黄、奶油、动物内脏(尤其是肝)、软体动物（如乌贼）等，属外源性。另一部分由体内许多组织从乙酰辅酶A合成，属内源性。

　　体内胆固醇的去路主要有二：一是转变为多种类固醇物质，如胆汁酸、雌激素、肾上腺皮质激素等。另一是以原形作为胆汁的成分直接排泄入小肠。

　　2.血浆甘油三酯的来源与去路

　　血浆甘油三酯的来源有二;从食物中消化吸收者为外源性，在肝内从糖类等合成者为内源性。

　　血浆甘油三酯的去路有二：当血浆中的甘油三酯流经脂肪及肌肉组织内的毛细血管时，被位于毛细血管壁中的脂蛋白脂酶(LPL)分解为游离脂肪酸和甘油，进入相应细胞再形成甘油三酯储存或被利用。

　　3.血浆脂蛋白的组成

　　血浆中的脂质除游离脂肪酸与白蛋白结合外，其余均与载脂蛋白(Apo)结合成水溶性的脂蛋白。根据超速离心及纸上电泳等分析，可将其分为五类：

　　⑴乳糜微粒(CM)：是外源性甘油三酯在血行中转运的主要形式。

　　⑵极低密度脂蛋白（VLDL）:是内源性甘油三酯在血行中转运的主要形式。

　　⑶中间密度脂蛋白（IDL）：是VLDL转化为LDL的中间代谢产物。

　　⑷低密度脂蛋白（LDL）：是所有脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化的脂蛋白。

　　⑸高密度脂蛋白（HDL）：“逆向”转运胆固醇，是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，是抗冠心病的保护因子。

　　二．高脂血症

　　高脂血症，是指当血脂浓度超过“参考值”高限时的病理状态，可以没有任何临床症状，常以心脑及外周血管动脉硬化性疾病为结局，后果严重，常被称为“沉默的杀手”。由于血浆中的脂质绝大部分与血浆蛋白结合而运输，故高脂血症常反映为高脂蛋白血症，其危害性不仅与某些脂蛋白（主要是低密度脂蛋白）的升高有关，还与某些脂蛋白（如高密度脂蛋白）的降低有关，故严格来讲应称为血脂异常。高脂血症根据升高的成分分为高甘油三脂血症和高胆固醇血症。

　　国内血脂异常的建议标准：TC≥5.76mmol/L(220mg/dl),LDL-C≥3.64mmol/L(140mg/dl),TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),HDL≤1.04mmol/L(40mg/dl)。这是对一般人群而言，近年来强调根据危险水平决定干预起始与目标值，可以认为，超过相应靶目标值时，即可视为相对高脂血症。

　　三．高脂血症的治疗

　　根据患者的总体危险性决定降脂治疗的手段（饮食控制、药物治疗等）、强度与目标。尽管各国家在冠心病预防和治疗中，LDL-C何水平开始药物干预及要达目标值不尽相同，但均将降低高LDL-C作为降胆固醇的主要目标。

　　按照我国血脂异常防治建议，对于无冠心病危险因子者，当TC＞6.24ｍｍol/L(240ｍg/dl)或LDL-C＞4.14mmol/L(160mg/dl)时，应予治疗；有冠心病危险因子者标准为TC＞5.72mmol/L(220mg/dl)或LDL-C＞3.64mmol/L(140mg/dl)；对于冠心病患者，TC＞5.20mmol/L(200mg/dl)或LDL-C＞3.12mmol/L(120mg/dl)时，应予治疗。

　　对于高甘油三酯者，若为边缘性1.7～2.3mmol/L(150～199mg/dl），应以减轻体重及增加体力活动为重点；若高至2.3～5.6ｍmol/L(200～499mg/dl)，治疗的第二靶标为non-HDL-C，除改善生活方式外，可采用降胆固醇药物，也可使用贝特类或烟酸等降甘油三酯药物。高危患者除了减重和增加体力活动外，应考虑药物治疗，使非-HDL胆固醇达到目标。

　　高脂血症的防治包括生活方式调整和降脂药物的使用。其中，生活方式调整是治疗的基础，包括合理饮食、坚持有氧代谢运动、限酒和戒烟。若仍不能达到治疗目标，应在此基础上加用降脂药。当然，对于冠心病及其等危者，现在提倡尽早启动他汀类药物治疗。目前常用的药物有以下几种：

　　（１）他汀类药物　主要适应证为高胆固醇血症，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定疗效。另外，大量证据显示他汀类药物治疗可调节斑块稳定性，减少血栓危险，降低冠脉事件危险性，因而在冠心病的一级预防和二级预防中占有重要地位。这类药物主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀等。

　　（２）贝特类药物　主要适用于高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。这类药物主要有非诺贝特、吉非贝齐、氯贝特、苯扎贝特等。

　　（３）胆酸螯合剂　包括考来烯胺、考来替泊等，仅适用于单纯高胆固醇血症或与他药联合治疗混合型高脂血症，可减少主要冠脉事件发生。

　　（４）烟酸及其衍生物　具有降低LDL和TG及升高HDL作用。可用于除纯合子家族性高胆固醇血症及Ⅰ型高乳糜微粒血症以外的其他类型的血脂紊乱。

　　血脂异常的治疗一般须长期用药。药物使用４～６周后，降脂作用达最大。如未达标，可增加剂量或联合用药。达标后，长期维持用药，每３～６个月复查血脂。除非发生不良反应或血脂太低，一般不应停药或减量。他汀类药物等降脂药物只有坚持服用，才能改善长期预后。在药物治疗期间，须监测不良反应，包括肝、肾功能，血常规及必要时测肌酶。尤其老年患者应特别注意药物剂量和副作用。