消化科常用药物介绍——保肝药

　　肝功能不全指某些病因造成肝细胞损伤，引起肝脏形态结构破坏，使其出现分泌、合成、代谢、解毒、免疫等功能障碍，出现肝酶升高、黄疸、出血倾向、白蛋白降低、肝性脑病等临床表现的病理过程或者临床综合征。肝功能不全、肝衰竭时需要使用保肝药。肝功能不全的病因包括病毒感染（甲、乙、丙、丁、戊5种嗜肝病毒，柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）、严重细菌感染、脂肪肝、酒精性肝病、血吸虫性肝病、药物性/中毒性肝损害、胆汁淤积性（原发性胆汁性胆管炎、胆道阻塞、胆道感染）、淤血性肝损害（慢性右心衰、慢性缩窄性心包炎、布加综合征、肝窦阻塞综合征）、代谢性肝病（肝豆状核变性、血色病、α1抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、酪氨酸血症、肝糖原累积症）、自身免疫性肝病、特发性肝损害。急性心梗、某些风湿性疾病会引起肌酸激酶、肝酶升高，一般不需保肝。

　　保肝药包括抗炎保肝药、解毒保肝药、膜稳定剂、多靶点保肝药、退黄保肝药、促代谢药、中草药等。

抗炎保肝药

　　抗炎保肝药为甘草酸类，目前已有四代甘草酸类药物。

　　第一代为甘草甜素，是中药甘草中的天然成分，是甘草甜味的来源，甜度为蔗糖的250倍。第一代甘草酸类已不用于临床。

　　第二代为甘草酸苷（18β甘草酸单铵）。通常制成甘草酸苷、甘氨酸、半胱氨酸的混合制剂，即复方甘草酸苷。商品名有静脉用的美能、回能、派甘能，口服的美能、帅能、派甘能、康尔伴。静脉制剂中，美能、派甘能每支含有甘草酸苷40mg、甘氨酸400mg、半胱氨酸20mg，用法为2-3支 qd，最大用量为5支 qd。回能100ml含有甘草酸苷60mg、半胱氨酸30mg，250ml含有甘草酸苷150mg、半胱氨酸75mg。回能已用盐水冲配好，用法为100/200/250ml qd。口服制剂美能、帅能、派甘能、康尔伴每片含有甘草酸苷25mg、甘氨酸25mg、半胱氨酸25mg。用法为2-3粒tid，餐后口服。

　　第三代为甘草酸二铵（18α、18β混合）。商品名为口服的天晴甘平、瑞达锋。用法为150mg tid（3粒）。

　　第四代为异甘草酸镁（18α甘草酸）。商品名为静脉用的天晴甘美。用法为0.1-0.2g qd（2-4支），10%葡萄糖水250ml冲配更佳。

　　抗炎保肝药发挥类似糖皮质激素的作用，阻断糖皮质激素、醛固酮的灭活，通过抑制多条炎症代谢通路，减轻肝脏炎症损伤。是一线保肝药物，降酶快。具有糖皮质激素、醛固酮的不良反应，但较轻微，如低钾血症、血压升高、水钠潴留导致的水肿。第二代到第四代甘草酸类药物的区别在于，相比于18β甘草酸，18α甘草酸的肝脏靶向性更好，不良反应更轻，但仍应警惕低钾血症。

解毒保肝药

　　解毒保肝药包括还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、硫普罗宁。还原型谷胱甘肽通过参与中和活性氧化物、抗脂质过氧化损伤及解毒等作用减少自由基对细胞膜及DNA的攻击，因而在炎症时能够降低体内炎症物质的水平。还原型谷胱甘肽作为还原剂、解毒剂，是一线保肝药物，尤其适用于化学物质引起的肝损伤，如药物性（含化疗药）、中毒性、酒精性肝损伤；乙肝活动期、脂肪性肝炎亦有很好的疗效；还可通过抗氧化作用保护肾脏功能。静脉用法为1.2-2.4g qd，治疗对乙酰氨基酚引起的肝损害用量应达到4.8-9.6g qd。口服用法为0.4g tid。N-乙酰半胱氨酸是还原型谷胱甘肽的前体，作为解毒保肝药，是对乙酰氨基酚中毒的首选药，气雾剂可用于慢支的祛痰剂。静脉用法为8g qd（2支），10%葡萄糖水250ml冲配更佳。硫普罗宁有静脉和口服剂型，临床应用较少。

膜稳定剂

　　膜稳定剂为多烯磷脂酰胆碱，是细胞膜的重要组分，可促进肝细胞膜再生，协调磷脂和细胞膜功能，降低脂肪浸润。用于严重肝损害时补充磷脂成分，也可用于脂肪肝。静脉用法为1-2支qd，严重肝损害也可用4-8支qd。只能用葡萄糖水冲配，且不可加入任何其他溶剂（包括胰岛素）；糖尿病人可静脉注射，每次不超过2支。口服用法为2粒tid，后期可减量至1粒tid。

多靶点保肝药

　　多靶点保肝药包括水飞蓟制剂、双环醇、联苯双酯，特点是靶点多，但找不到主要作用靶点。水飞蓟为西方传统草药，其活性成分水飞蓟素可以增高肝细胞的微粒体酶活性，加速肝的解毒能力。商品名有利加隆、西利宾胺、益肝灵。利加隆每粒含水飞蓟宾140mg，用法为1粒tid，后期可减量至1粒bid。西利宾胺每粒含水飞蓟宾50mg，用法为2-4粒tid。益肝灵为国产药物，用法为2粒tid，价格低廉。双环醇、联苯双酯是国人在研究中药五味子时发现，为合成五味子丙素时的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。降酶快，但仅针对谷丙转氨酶（ALT），可用于“特殊情况下”快速降酶。因对谷草转氨酶作用不明显，有学者认为无保肝作用。双环醇用法为口服1-2粒tid。

退黄保肝药

　　退黄保肝药主要用于降低胆红素、祛黄疸，也可单独归类为利胆药，包括熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、胆维他（茴三硫）及中药茵栀黄、舒肝宁等。降胆红素是个缓慢的过程，利胆药仅起辅助作用。黄疸的治疗应结合病因，梗阻性黄疸应解除梗阻，溶血性黄疸应针对病因治疗溶血，有的黄疸患者需要使用糖皮质激素治疗。

　　熊去氧胆酸是正常胆汁成分的异构体，可促进胆汁分泌，抑制肝脏胆固醇合成，减少肝脏脂肪，松弛Oddi括约肌，促进胆石溶解和胆汁排出。可用于黄疸，尤其是原发性胆汁性胆管炎的首选药物，还可以用于溶解胆固醇性胆结石（胆红素性胆结石无效）、治疗胆汁反流性胃炎。由于具有促进胆汁分泌的作用，禁用于肝外梗阻性黄疸，急性胆囊炎、胆管炎、经常性胆绞痛也不可应用。胆固醇结石与胆红素结石的区别在于，胆固醇结石可透过X线，只能被B超发现，而胆红素结石可以在X线下显影。治疗黄疸、溶解胆固醇结石的剂量根据体重决定，10mg/kg，60kg剂量为250mg bid，80kg剂量为250mg tid，100kg剂量为250mg早午1粒、晚上2粒。溶石疗程为6-24个月，服用12个月无疗效应停用，每6个月随访B超。治疗原发性胆汁性胆管炎应按13-15mg/kg计算。治疗胆汁反流性胃炎用法为250mg qd。

　　腺苷蛋氨酸存在于人体体液中，调节肝脏细胞膜的流动性，通过转硫基反应促进解毒过程中硫化产物的合成，可以防止肝内胆汁郁积。因此，腺苷蛋氨酸兼有保肝、退黄的作用。梗阻性黄疸也可应用，口服剂型为肠溶片，不可嚼碎。用法为1.0g qd静脉注射或滴注，后期改为口服0.5-1g bid。

　　胆维他，又名茴三硫，可以明显增加肝脏谷胱甘肽水平，促进胆汁分泌，促进胃肠蠕动和肠管内气体排出。可用于轻度黄疸、胆石症、胆囊炎，还可用于解酒。肝外梗阻性黄疸禁用。用法为1粒tid。

　　中药茵栀黄成分为茵陈、栀子、金银花提取物及黄芩苷，其中茵陈、栀子主清利湿热，金银花主清热解毒，金银花主清热燥湿。茵栀黄为祛湿剂，具有清热解毒，利湿退黄之功效，可用于治疗轻度黄疸，每日3次服用。舒肝宁注射液成分为茵陈、栀子、板蓝根、灵芝提取物及黄芩苷，与茵栀黄类似。每支2ml，10-20ml qd，需用10%葡萄糖水250-500ml冲配。

促代谢药

　　促代谢药包括维生素C、维生素E、辅酶A等，能够促进能量代谢，保持代谢所需各种酶的正常活性。可作为辅助性保肝药物。脂溶性维生素（如维生素E）剂量大时，可能加重肝脏负担，临床上一般不用。

保肝中药

　　中药保肝药物包括甘草、五味子、垂盆草、熊胆等。甘草有效成分为甘草甜素，保肝作用参见抗炎保肝药。五味子保肝的活性成分五味子丙素，保肝作用参见多靶点保肝药。垂盆草含有多种黄酮、苷类物质，具有保肝降酶、利湿退热作用。垂盆草冲剂每包10g，每次2包，每日2次。熊胆为黑熊或棕熊的胆汁，有效成分为熊去氧胆酸，退黄作用参见退黄保肝药。