上世纪八十年代之前共有7 种主要的抗癫痫药物（AEDs）应用于临床，习惯上称为传统AEDs。80年代以后国外开发并陆续上市了多种新型AEDs（表4-1）。
目前对于AEDs 的作用机制尚未完全了解，有些AEDs 是单一作用机制，而有些AEDs 可能是多重作用机制。了解AEDs的作用机制是恰当的选择药物、了解药物之间相互作用的基础。以下是已知的AEDs 的可能的作用机制（表 4-2）。
药代动力学特征是决定血液中和脑组织中药物浓度的关键环节，是了解药物的疗效、不良反应及药物之间相互作用的基础。理想的 AEDs 应具有以下特征：
生物利用度完全且稳定；半衰期较长，每日服药次数少；一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化；蛋白结合率低，并且呈饱和性；无肝酶诱导作用；无活性代谢产物。
苯妥英（phenytoyin, PHT）体内代谢与其他抗癫痫药物显著不同的是其代谢过程存在限速或饱和现象，在小剂量时 PHT 代谢呈一级动力学过程，而大剂量、血药浓度较高时则为零级动力学过程，因此，PHT 半衰期随着剂量与血药浓度的变化而发生改变，当剂量增大、血药浓度较高时，其半衰期延长，容易出现蓄积中毒。
PHT 有效血药浓度为 10~20mg/L，儿童通常在接近5mg/L 时开始起效，一般<10mg/L 多数患儿治疗有效，超过 20mg/L 容易发生毒性反应，当超过 30mg/L 时多数患者出现明显中毒表现。一般认为当血药浓度接近 10mg/L 时，极易由一级动力学消除转变为零级动力学过程，此时血药浓度的蓄积大于剂量的增加，容易发生中毒。因此强调临床服用 PHT 时应当进行血药浓度监测，根据测定结果合理调整剂量，以免发生毒性反应。
在临床使用中除了考虑药物的安全性和有效性之外，还应当参考药物的药代动学特点来选择药物。AEDs 的药代动力学特征（见表 4-3）。
AEDs 对中枢神经系统的不良影响在治疗开始的最初几周明显，以后逐渐消退。减少治疗初始阶段的不良反应可以提高患者的依从性，而使治疗能够继续。应该从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量。
儿童一律按体重计算药量，但最大剂量不应该超过成人剂量。治疗过程中患者如果出现剂量相关的不良反应（如头晕、嗜睡、疲劳、共济失调等）可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待不良反应消退后再继续增加量至目标剂量。通过血药物浓度的测定，临床医师可以依据患者的个体情况，利用药代动力学的原理和方法，调整药物剂量，进行个体化药物治疗。这不仅提高药物治疗效果，也避免或减少可能产生的药物不良反应。
临床医师需要掌握基本的药代动力学知识，如稳态血药浓度、半衰期、达峰时间等，以做到适时采集标本和合理解释测定结果。临床医生要掌握 AEDs 监测的指征，根据临床需要来决定进行监测的时间及频度。血药浓度检测的指证如下：
（1） 由于苯妥英钠具有饱和性药代动力学特点（药物剂量与血药浓度不成正比例关系）；而且治疗窗很窄，安全范围小，易发生血药浓度过高引起的毒性反应。因此患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后，都应当测定血药浓度。
（2） AEDs 已用至维持剂量仍不能控制发作时应测定血药浓度，以帮助确定是否需要调整药物剂量或更换药物。
（3） 在服药过程中患者出现了明显的不良反应，测定血药浓度，可以明确是否药物剂量过大或血药浓度过高所致。
（4） 出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃肠功能障碍，癫癎持续状态、怀孕等可能影响药物在体内的代谢，应监测血药浓度，以便及时调整药物剂量。
（5） 合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用时，可能产生药物相互作用，影响药物代谢和血药浓度。
（6） 成分不明的药，特别是国内有些自制或地区配制的抗癫癎“中成药”，往往加入廉价 AEDs。血药浓度测定有助于了解病人所服药物的真实情况，引导病人接受正规治疗。
（7） 评价患者对药物的依从性（即患者是否按医嘱服药）。
国内已开展的 AEDS 血药浓度参考值（见表 4-4）。
（一）所有的 AEDs 都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异。AEDs 的不良反应是导致治疗失败的另一个主要原因。大部分不良反应是轻微的，但也有少数会危及生命。
（二）最常见的不良反应包括对中枢神经系统的影响（镇静、思睡、头晕、共济障碍、认知、记忆等）、对全身多系统的影响（血液系统、消化系统、体重改变、生育问题、骨骼健康等）和特异体质反应（见表 4-5）。可以分为四类：
1. 剂量相关的不良反应：例如苯巴比妥的镇静作用，卡马西平、苯妥英钠引起的头晕、复视、共济失调等与剂量有关。从小剂量开始缓慢增加剂量，尽可能不要超过说明书推荐的最大治疗剂量可以减轻这类不良反应。
2. 特异体质的不良反应：一般出现在治疗开始的前几周，与剂量无关。部分特异体质不良反应虽然罕见但有可能危及生命。几乎所有的传统 AEDs 都有特异体质不良反应的报道。主要有皮肤损害、严重的肝毒性、血液系统损害。新型 AEDs 中的拉莫三嗪和奥卡西平也有报告。一般比较轻微，在停药后迅速缓解。部分严重的不良反应需要立即停药，并积极对症处理。
3. 长期的不良反应：与累计剂量有关。如给予患者能够控制发作的最小剂量，若干年无发作后可考虑逐渐撤药或减量，有助于减少 AEDs 的长期不良反应。
4. 致畸作用：癫痫妇女后代的畸形发生率是正常妇女的 2 倍左右。造成后代畸形的原因是多方面的，包括遗传、癫癎发作、服用 AEDs 等。大多数研究者认为 AEDs 是造成后代畸形的主要原因。
FDA 妊娠安全分级：美国药品和食品管理局（FDA）根据药物对动物或人类所具有的不同程度的致畸性，将药物对妊娠的影响分为五级
A 级－ 妊娠头 3 月的孕妇的充分的良好对照研究没有发现对胎儿的危害（并且也没有在其后 6 个月具有危害性的证据）。此类药物对胎儿的影响甚微。
B 级－ 动物研究没有发现对胎仔的危害，但在孕妇没有充分的良好对照的研究；或动物研究发现对胎仔有危害，但对孕妇的充分的的良好对照的研究没有发现对胎儿的危害。此类药品对胎儿影响较小。
C 级－ 动物研究表明，药物对胎仔有致畸或杀死胚胎的作用，但对孕妇没有充分的的良好对照的研究；或对孕妇没有研究，也没有动物研究。此类药品必须经过医师评估，权衡利弊后才能使用。
D 级－ 有危害人类胎儿的明确证据，但在某些情况下(如孕妇存在严重的、危及生命的疾病，没有更安全的药物可供使用，或药物虽安全但使用无效)孕妇用药的益处大于危害。
X 级－ 动物或人类研究表明，能导致胎儿异常；或根据人类和动物用药经验，有危害胎儿的明确证据。孕妇使用药物显然没有益处。禁用于怀孕或可能怀孕的妇女。
参考资料 | 《临床诊疗指南-癫痫病分册（2015修订版）》
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