体位
需使用肌间沟神经阻滞。
患者取沙滩椅位，头部抬高40°。
将两个折叠的毛巾放在肩胛骨下面以使其变平并稳定。
手臂自由下垂，允许术中外展和外旋。
使用充气肢体定位器(Smith&Nephew，Andover，MA)或Mayo软垫支架。
手术入路
进行关节镜检查。
从喙突尖端开始做一个5~7cm的斜切口，向下延伸到腋窝皱褶的上部。
常采用一个标准的三角肌胸大肌间沟入路。注意保护头静脉，将头静脉与三角肌肌肉一同横向牵开。
在三角肌与胸大肌之间放置 Kolbel自动撑开器以维持手术视野暴露。
如果需要更多的术区暴露，可以将 Hohmann牵开器放置在喙突的顶部，同时将手臂处于外展和外旋位。
喙突截取
手臂处于外展外旋位同时适当暴露喙突，然后使用Mayo剪刀由喙突尖部到喙突基底部进一步显露喙突。
识别喙肩(CA)韧带，并在距离喙突1cm处将此韧带锐性横断。
保留1cm韧带很重要，以便以后修复关节囊以达到轮匝带效应。
为了显露喙突内侧，手臂应放置在内收和内旋位。
使用剥离器松解胸小肌。
使用钝性牵开器时必须小心保护下方的血管神经结构。
松解不能超过喙突尖，以免对移植物的血供产生影响。
使用骨膜剥离器去除喙突下表面多余的软组织。
▲ 首先显露喙突以使于截骨
在显露喙突过程中，随时用手触诊以辨认和保护腋神经及肌皮神经。
在喙突基底部喙锁韧带前方使用90°摆动锯片由内向外截取喙突。
喙突移植物从尖端到基底部的长度应为22~25mm。
截骨面应垂直于喙突，以避免截骨时意外损伤关节盂面。
▲ 截骨部位位于喙突的“膝”部
为避免医源性关节盂骨折的风险，可以用斜角锯代替1.3cm宽度的骨凿。
避免使用骨凿撬拨截骨，以免所截取骨块意外骨折。
Chandler撑开器应放置在喙突的下方和内侧，以保护重要的血管神经结构。
移植物的血供于联合腱内侧进入喙突，截骨时注意不要干扰血供。
在进行截骨术之后，使用带齿的抓钳将移植物轻轻地夹持在切口处，并松解喙肱韧带以使喙突游离。
松解联合腱时注意辨认肌皮神经，它于联合腱后筋膜穿出，而向后于喙突尖部下4~7cm处穿入联合腱。
喙突从切口牵出的距离应大于1cm，以避免肌皮神经张力过大。
完全松解联合肌腱后部的所有软组织粘连很重要，以便于喙突移植。
辨认肌皮神经同时轻柔松解，直到其无张力地进入联合腱为止。
手臂放回到中立位。
喙突移植物准备
使用手术刀彻底去除移植物表面残留的软组织，注意不要损害其血供或喙肩韧带残端。
为了便于移植物愈合，使用往复锯去除所截取喙突表面的皮质骨，露出扁平的松质骨表面。
如果截骨后出现截骨面不齐(这意味着获取了最佳长度)，则将多余骨质移除，同时确保不减少移植物的长度。
将骨凿垫于移植物下方，使用3.2mm钻头沿着移植物纵轴相距1cm处依次钻两个骨洞，骨洞要穿透两侧皮质。
▲ 喙突制作过程
关节盂显露和准备
手臂外旋，使得肩胛下肌紧张。
辨别肩胛下肌的上缘与下缘，使用Mayo剪刀于肱二头肌肌腱内侧3~4mm处分离肩胛下肌。
然后分离到喙突水平，因为肩胛下神经于喙突内侧1~1.5cm进入肩胛下肌，所以不能过多地向喙突内侧游离。
正如Walch和 Boileau所描述的那样，笔者更喜欢在肩胛下肌中下1/3处分离肩胛下肌。
然后使用组织剪垂直于肩胛下肌肌肉纤维剪开关节囊，这时很直观地观察肩胛下肌上部和前关节囊。
接下来，使用单叉自动肩胛下肌撑开器(或钝形Gelpi)分开肩胛下肌。
A：自肩胛下肌上2/3和下1/3交界处将其劈开。
B：然后使用剪刀垂直于肩胛下肌肌纤维方向切开关节囊
用手术刀将关节囊切口延伸至小结节处以暴露盂肱关节间隙和前下关节囊。
为了保持软组织长度，首先在关节盂上方，距离关节盂边缘约1cm处将关节囊“L” 形切开。
然后使用2号高强度缝合线标记关节囊切开拐角处以便以后修复。
为了放置移植物，使用电刀将前下盂唇和骨膜从肩胛盂颈部位剥离下来。
为了放置移植物，使用高速磨钻于前下盂颈处打磨出一个平坦渗血的松质骨面。
必须在前关节盂上形成出血骨床，并使关节盂的前部尽可能垂直于关节盂面。
喙突移植物固定
Latarjet手术中最关键的步骤就是将喙突移植物放置在最佳的位置。
Allain等指出喙突放置的过于侧向将增加术后退行性变的风险。
另外，如果移植物放置过度低于关节盂平面，则无法纠正复发性前部不稳定。
移植物应作为先前缺陷的关节盂固有弧形的延伸。
使用短而窄的的福田牵开器插入关节内，以便牵开肱骨头。
改善术野
优先将4mm Steinmann针放入上肩胛颈部。
用 Kolbel牵开器替换 Hohmann牵开器。
将相同的Hohmann牵开器放在关节囊和肩胛下肌内侧，从而暴露关节盂6点钟位置.
De Beer等首先描述了推荐的传统 Latarjet手术的全等弧修复。
在这次改进中，喙突绕其轴线旋转90°，使喙突下表面贴近关节盂，并发现喙突的曲率半径与天然关节盂表面的曲率半径相同。
▲ 传统的 Latarjet手术移植物的放置
理想的放置位置位于关节盂3点钟~5点钟之间的位置。
一旦移植物放置到正确的位置，用2.5mm的钻头按预先钻好的骨洞平行于关节盂面钻穿关节盂.
钻孔过程中，使用克氏针交叉固定(一个在关节盂侧，一个在另外一侧)，固定的克氏针不能干扰后续所钻骨道。
此外，可以使用商用设备来稳定喙突移植物。
使用两个带有预装缝线垫圈( Arthrex， Naples，FL)的3.5mm皮质钉或4.0mm踝螺钉(通常长度为34~36mm)固定。
螺钉应紧贴移植物但不要过度拧紧。
可以使用高速磨钻来打磨移植物不平整的部分。
A：装有缝线垫圈的固定螺钉，用于关节囊修复
B：用两个螺钉将喙骨移植物牢固地固定在关节盂上，不要突出关节面
关节囊与肩胛下肌修复
修复良好的关节囊应该使移植物起到关节内平台的作用，并有助于保护肱骨头关节软骨免受粗糙骨块的影响。
手臂内收，同时内旋45°，取出福田牵开器，使用缝线垫圈上自带的2号高纤维缝线以及预先放置在关节囊的2号高强度缝线缝合修补关节囊及喙肩韧带。
使用“8”字缝合法缝合，使得关节囊重叠紧缩。
为了进一步加固，将喙突移植物上残留的喙肩韧带缝合到关节囊上。
▲ 使用缝线垫圈进行关节囊修复
最后，联合腱通过切开的肩胛下肌进入关节，使用2号缝线在切开处缝合肩胛下肌。
在修复肩胛下肌最外侧部分时，应避免将肱二头肌长头腱一起缝合。
冲洗伤口后，按标准，以分层缝合的方式依次缝合伤口。
为明确骨块愈合，患者应使用连续CT成像术后复查。
▲ 术后6个月CT轴位视图（A）和矢状视图（B）显示喙突移植物愈合
联系客服
