胰腺神经内分泌瘤手术指征十问答（上）

胰腺是神经内分泌瘤常见部位之一，由于其独特的生物学行为、低发病率和高异质性，手术适应症难以规范。因此，有必要制定手术治疗胰腺神经内分泌肿瘤（PanNET）的指南。

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如何开展PanNET术前评估？

准确的PanNET术前评估对于明确疾病分期、判断原发灶与胰周血管之间的关系、制定合适的手术术式至关重要。CT和MR都可以用于原发灶评估，CT是明确胰腺恶性肿瘤有无血管受累的最准确手段。功能成像（68Ga-PET/CT，SRS）对于排除腹外转移及评估隐匿肝转移灶至关重要。MRCP和超声内镜（EUS）是评估肿瘤与胰管关系的最佳手段。对于小于2cm的PanNET（如胰岛素瘤）要明确肿瘤与主胰管的关系，评估剜除术的可行性。 在侵袭性PanNET中需精确评估可能存在的血管侵犯，特别是肠系膜上血管和/或肝总动脉受累，这会影响手术术式的选择和决定是否血管置换。

总结：

PanNET术前影像评估

应包括腹部CT和68Ga-PET/CT或SRS。

如考虑行剜除术时应行MRCP和EUS。

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如何定义不可切割的PanNET原发灶？

ENETS和AJCC提出了两种不同的PanNET分期系统。AJCC通过大血管侵袭来区分pT3与pT4。然而，将所有T4 PanNET作为不可切除的肿瘤并不够准确。胰周血管（肠系膜上静脉[SMV]，肠系膜上动脉[SMA]，腹腔干[CA]和肝总动脉[CHA]）是决定根治性手术切除可能性的最重要因素。由于目前胰腺肿瘤可切除性标准主要是针对导管腺癌，因此PanNET的可切除性也仿照PDAC定了三种条件：i）“可切除”PanNET：肿瘤和SMA和/或CA和/或CHA之间存在正常组织，ii）“临界可切除” PanNET：肿瘤和SMA和 /或CA和/或CHA毗邻，iii）“局部进展” PanNET：肿瘤包绕SMA和/或CA和/或CHA。除了存在静脉栓塞，SMV受累不是不可切除的指征。

总结：

肿瘤包绕SMA和/或CA和/或CHA，以及存在SMV栓子的PanNET应视为不可切换。与SMA和/或CA和/或CHA毗邻以及没有节段性SMV栓子的PanNET应视为“临界可切除”。

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直径小于2cm的PanNET是否手术？

无症状的微小PanNET的诊断人数急剧增加，估计近二十年小于2cm的PanNET发病率增加了710％。由于肿瘤大小是PanNET恶性程度的重要预测因子，肿瘤大小在1.5到2cm之间可能是区分惰性和侵袭性的界值。对于无症状的微小PanNET，定期影像学监测的保守处理在短期内似乎是安全的，部分患者可以选择观察而不是手术；但由于缺乏长期随访资料，年轻健康的患者仍推荐手术切除。但MEN1综合征的年轻患者存在小于2cm无功能性PanNET可以选择观察，因为MEN1患者的长期随访策略很成熟，已经证明了对MEN1患者进行观察随访的安全性。手术是任何情况下可考虑的治疗手段，特别对于主胰管（MPD）受累的无症状微小PanNET。微小PanNET主胰管受累是一个不良预后因素，与多个不良临床病理特征相关（例如更高的组织学分级，淋巴结转移和更高的复发率）。

总结：

对于小于2cm的无功能PanNET，MEN1患者和部分高龄、有严重合并症的患者应考虑保守观察。而年轻健康的患者，或存在MPD受累和/或其他局部侵袭征象（如主胰管扩张、黄疸、血管和/或淋巴结受累） 时仍然首选手术。

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什么情况可行非标准的保留胰腺的胰腺部分切除术（例如剜除术，胰腺中段切除术）？

非标准的保留胰腺的胰腺部分切除术（atypical, parenchyma-sparing, pancreatic resection of PanNET）是微小PanNET的可选方案。与远端胰腺切除术相比，PanNET行胰腺中段切除术可以降低胰腺功能不全的风险；PanNET剜除术也能在保留整个胰腺的前提下切除肿瘤。这些术式的局限性主要是手术切缘不足和无淋巴结清扫带来的风险。与标准胰腺切除术相比，剜除术及胰腺中段切除术的术后并发症更多，特别是胰瘘，但死亡风险与标准胰腺切除术相似。目前安全性没有可比数据。此外，微小PanNET的手术选择受到“等待观察”治疗新证据的限制。因此，胰腺部分切除术仅用于直径小胰岛素瘤或不适合保守观察的PanNET（例如年轻患者或拒绝观察等待的患者）。

总结：

保留胰腺的胰腺部分切除术的指征应限于小于2cm的胰岛素瘤或拒绝保守观察的PanNET患者。

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PanNET术中淋巴结清扫的作用是什么？根据胰腺手术类型需要清扫淋巴结的最小数量是多少？

淋巴结转移是PanNET术后一个重要的预后因子。 同时，包括肿瘤大小，胰头部位，肿瘤分级和年龄在内的多个变量与淋巴结转移风险增加有关。因此PanNET术中最佳淋巴结清扫数目尚不清楚。目前关于胰腺导管腺癌的几项研究表明胰十二指肠切除术后清扫淋巴结数量<>

总结：

大于2cm的胰头PanNET手术时应进行局部淋巴结清扫术。淋巴结清扫的数目尚无共识，但应至少清扫12枚淋巴结。

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在胰腺部分切除术（例如剜除术，胰腺中段切除术）中，是否需要淋巴结活检？

胰腺部分切除术（例如剜除和胰腺中段切除术）的淋巴结检出率较标准术式明显低。淋巴结转移的风险与肿瘤大小显着相关，但微小PanNET患者也有淋巴结转移的可能。因此胰腺部分切除术中可以通过淋巴结活检来明确疾病分期，特别是在可疑淋巴结受累时。通过术中冷冻的淋巴结转移受累与否再次判断手术术式的选择，可能转成标准胰腺切除术。

总结：

保留胰腺的胰腺部分切除术中推荐行淋巴结活检和冷冻病理，特别是存在可疑淋巴结受累的情况。

参考文献：

ENETS Consensus Guidelines for Standard of Care in Neuroendocrine Tumours: Surgery for Small Intestinal and Pancreatic Neuroendocrine Tumours. Neuroendocrinology (DOI:10.1159/000464292)  

作者风采

高鹤丽