为进一步提升公众对女性健康的关注，呼吁乳腺癌患者早诊早治，坚定患者治愈信心，【愈她百家谈】栏目邀请全国来自外科、内科、病理科、康复科各领域的专家学者，共话乳腺癌学科发展、乳腺癌诊治等问题，提升乳腺癌治疗的规范化以及社会对乳腺癌的认知。本期我们特邀中国医学科学院肿瘤医院的袁芃教授，分享晚期乳腺癌患者全程管理经验。
中国医学科学院肿瘤医院
北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会主任委员
中国抗癌协会康复会专家委员会秘书长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副秘书长、委员
中国老年学会老年肿瘤专业委员会青年委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年委员
中国医师协会乳腺疾病培训委员会委员
树立治疗信心是晚期乳腺癌患者管理的关键
袁芃教授：诊断为晚期乳腺癌对患者及其家庭的打击都是非常大的。早期乳腺癌是能够治愈的，而晚期乳腺癌当前尚难以治愈，患者需长期治疗，要承受疾病和经济上的双重负担，并丧失其在社会和家庭中原有的功能角色。因此，对于晚期乳腺癌患者的治疗，除关注疾病本身外，更要综合关注患者的情绪变化、不良反应、饮食、心理等因素，其中尤为重要的是心理因素。临床实践中，会有相当比例的患者在治疗过程中突然选择放弃治疗，而原因往往并非治疗带来的副作用，而是患者丧失了治疗的信心，这是非常值得临床医生重点关注的问题。
我们需要为患者传递晚期乳腺癌可以是“慢性病”的观点。许多患者对于晚期乳腺癌不可治愈这个事实是难以接受的。同时，也有部分患者认为，既然无法治愈那么又何必承受巨大的经济负担和治疗的痛苦呢？是否干脆就不治疗呢？面对患者的反复询问“我是不是治不好”这类的问题，很多临床医生都觉得难以回答。我认为，我们需要向患者传递晚期乳腺癌也可以是“慢性病”的理念。很多晚期乳腺癌患者，坚持标准化的治疗、坚持按时服药，使肿瘤能够得到控制，也能够达到长期”带瘤生存“的效果，如同高血压、糖尿病、冠心病一般。只有让患者从心理上接受这一理念，才能够更好地积极配合治疗，提高依从性，并且对副作用的接受程度也会更好。
关注患者营养、积极帮助患者了解疾病知识对于疾病治疗同样重要
袁芃教授：营养因素对晚期乳腺癌患者能否坚持持续的治疗至关重要。经常会有患者询问“该吃什么”或“什么能吃，什么不能吃”之类的问题。我本人是孙燕院士牵头的肿瘤患者膳食指导国家标准的第二完成人。在膳食指导国家标准的制订过程中，我们考虑到乳腺癌患者可能出现营养不良，更多的是营养不均衡，如肥胖或体重上升，这是乳腺癌患者预后不好的指标之一，因此保持体重很重要。营养膳食指南可指导患者更科学地选择营养成分配比，更明确体重管理的标准。这些均是晚期乳腺癌患者全程管理的重要部分。
此外，患者需要了解疾病的相关知识，这对患者积极配合治疗也很重要。可以通过微信、APP等平台，定期为患者推送乳腺癌疾病和治疗相关知识，包括对不良反应的解释以及对网络热点文章的点评等。有些热点文章不一定完全正确，患者与家属也可能会出现理解上的偏差，通过医生的专业解读，帮助患者及家属获得正确的知识。此外，还可通过线下教育，从社会心理上给患者提供帮助。国外很多研究显示，近一半的乳腺癌患者合并有抑郁、焦虑等问题，这些问题对于晚期乳腺癌的治疗也会产生很大影响。我们团队也在开展乳腺癌患者治疗过程中心理相关问题的研究，希望能够给患者更多帮助。
鼓励患者积极参与临床研究，为延长生存乃至治愈带来更多机会
袁芃教授：我们团队在乳腺癌的治疗方面开展了很多研究，有多项针对不同亚型、分期的临床试验正在进行。晚期乳腺癌患者不应放弃治疗。网络时代患者对于临床研究的了解也越来越多，越来越客观，很多患者乐意参与临床试验，这是值得鼓励的。需要注意的是，患者需要在专业人士的指导下通过对病情、身体状况、既往治疗历史等分析之后，选择适宜的临床试验。通过参与临床试验，给患者延长生存，甚至治愈的机会。这也是乳腺癌全程管理的重要组成部分。
药物研发进展为乳腺癌的治愈不断带来新希望
袁芃教授：在我们孜孜不倦地追求肿瘤治愈的道路上，最为重要的环节是新药的研发。其中最为典型的例子就是靶向药物曲妥珠单抗的问世对HER2阳性乳腺癌的治疗所带来的跨时代的巨变。从1998年曲妥珠单抗问世以来，很多研究、文献报道以及临床试验见证了接受抗HER2靶向治疗和没有接受抗HER2靶向治疗的患者预后的巨大差异。同时，曲妥珠单抗对于HER2阳性患者而言，不仅带来了疾病治疗的变化，更是改变了乳腺癌的治疗理念，是早期靶向治疗成功的典范。因而曲妥珠单抗毫无疑问地被认为是一个跨时代的药物。因此，行业内有赫赛汀时代这样的说法。
当前曲妥珠单抗已经用于HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗、辅助治疗和晚期治疗。虽然曲妥珠单抗极大地改善了疗效，然而临床上对于预后、对于治愈总是有更高的需求。当前，仍有约1/3接受曲妥珠单抗治疗的早期乳腺癌患者会发展到晚期，复发转移后的平均生存期是2~3年。在此基础上，全球范围内针对抗HER2治疗持续地开发新药、开展大量临床研究。随着T-DM1、帕妥珠单抗等多种抗HER2治疗新药的问世，丰富了HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗选择，为更多提高治愈率，延长晚期患者的生存时间带来可能。其中，最令人瞩目的是帕妥珠单抗。帕妥珠单抗是继曲妥珠单抗之后，又一能够提高早期患者治愈率的辅助用药，同时也使得晚期患者中位总生存期延长至接近5年。
帕妥珠单抗对于HER2阳性乳腺癌患者生存获益的提高具有划时代意义
帕妥珠单抗主要用于以下方面：第一，与曲妥珠单抗联合用于新辅助治疗、双靶向治疗可以使患者取得更好的pCR，使更多不能手术治疗的患者能够进行手术，甚至能提高远期生存。既往单用曲妥珠单抗新辅助治疗已经可以取得较好的效果，在此基础上，双靶向治疗可以进一步提高疗效，可以说在治愈方面我们又迈出了一步。第二，用于辅助治疗，APHINITY研究显示，联合曲妥珠单抗，可以进一步提高患者的无病生存，特别是高危患者如淋巴结阳性或激素受体阴性的患者，将有更多患者达到治愈。第三，用于晚期患者治疗的CLEOPATRA研究显示，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗用于一线治疗，可以使患者的中位总生存期达到56个月，即接近5年的中位总生存期，这也意味着一半的患者能够活过5年。对于其他瘤种而言，OS达到5年意味着治愈，对于乳腺癌患者而言，这也是一个很大的进步，但我们还有更高的追求。另外，近期公布的KATHERINE研究显示，对于新辅助治疗后没有达到pCR的患者，可以给予更好的强化治疗，即T-DM1治疗。
非常值得高兴的是，最近帕妥珠单抗已经获批在国内上市，药物可及性的问题能够很快解决，这意味着我国乳腺癌患者的治疗效果将与国际接轨，为HER2阳性乳腺癌患者带来福音。之前由于药物可及性的问题，中国指南没有将帕妥珠单抗作为I类推荐（当时未获批上市），而国外指南已经将其列入I类推荐。因此，很多患者会到国外购药或去国外寻求更好的治疗。现在帕妥珠单抗已经在中国上市，未来指南更新时也会考虑推荐帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合化疗作为I类推荐。可以说对于HER2阳性的晚期乳腺癌患者而言，帕妥珠单抗的上市具有划时代的意义。
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