看到账户余额的我哇地一声哭了出来……
文丨鲸鱼
来源丨医学界肿瘤频道
排位：逃不过的四大癌症
发病：筛查戒烟仍是关键
死亡：技术进步逆天改命
问题：贫富差距日渐凸显
2019年1月8日，刚刚迎来新的一年，神刊CA Cancer J Clin就搞了个大动作——发布了2019年的美国癌症统计[1]。与往年一样，2019年的文章中依然包含癌症发病、死亡、生存等常规数据并讨论了历年来趋势以及影响因素。不过，较2018年不同的是，今年的文章专辟一个小标题讨论了社会经济地位导致的癌症死亡率差距。文章对过去30年间不断拉大的差距表示忧虑，尤其当差距主要出现在那些容易防治的癌症中时。
作为CA最受瞩目的两大文章之一，这本杂志傲视群雄的影响因子很大程度上就是靠着三不五时更新的一次的全球癌症统计以及每年常规发布的美国癌症统计撑起来的。2018年，我们已经介绍过了最新的全球癌症统计。2019年，就让我们从美国癌症统计开始吧！
Related Article
01
排位：逃不过的四大癌症
每年美国癌症统计的“开场节目”就是要给癌症的来场排位赛。
Fig 1.1 2019年美国癌症发病
2019年的排名结果继续保持稳定。男性发病前三的癌症依旧是前列腺癌、肺癌和结直肠癌，其中前列腺癌占1/5；女性发病最多的癌症则分别是乳腺癌、肺癌和结直肠癌，乳腺癌占比达30%。
癌症数量上，2019年估计将诊断超过176万例癌症，其中男性约87万例，女性约89万例，均较2018年略有上升。男性一生中可能患上癌症的概率略高于女性（39.3% vs 37.7%），这一现象可能与环境暴露、内源性激素和免疫系统及其应答有关。而身高则能解释两性间癌症发病及死亡差异的1/3。
Fig 1.2 2019年美国癌症死亡
在癌症死亡方面变化也不大，估计2019年将会有超过60万名患者死于癌症，其中男性的三大杀手是肺癌、前列腺癌和结直肠癌，女性中则为肺癌、乳腺癌和结直肠癌，两性癌症的发病以及死亡总是绕不开这四种癌症。其中，前列腺癌及乳腺的发病率虽然较高，但其相关死亡反而被肺癌反超。肺癌的发病占比虽然屈居第二，但却来势汹汹地掳走了近1/4的癌症患者的生命。
Fig 1.3 男性的癌症发病及死亡一直高于女性
02
发病：筛查戒烟仍是关键
Fig 2.1 男性癌症发病率波动较大
回顾1970-2015年的数据，最为显眼的还是上个世纪八九十年代男性癌症发病率的“飙升”，但这主要是由于当时前列腺特异性抗原（PSA）检测的普遍开展所致。美国预防服务工作组（USPSTF）等组织的相关筛查指南几经修改，相关的发病率也随之有所波动，但在2013-2015年后已经趋于稳定。目前人们更关注的是筛查减少对于进展性前列腺癌的发病的影响，对于这一肿瘤标志物应用的争议尚未平息。
Related Article
几十年来，女性的癌症发病率基本保持稳定，这是肺癌以及结直肠癌的发病率下降与其他癌症发病率上升平衡的结果。而男性肺癌的发病率的下降则是女性的2倍，这可能与两性在历史上的吸烟及戒烟差异有关。同时，女性吸烟率的上升也在其中起一定作用。然而，吸烟并不能完全解释某些年代女性发病率较高的现象。
作为全球最常见的癌症之一，肺癌的发病占11.6%，其中男性的肺癌发病占全部癌症的14.5%，210万新发病例中与吸烟相关的占80%，很大程度上可以也应该通过控制烟草来预防[2]。美国的经验也告诉我们戒烟对于控制肺癌的重要作用，然而中国的烟草消费却一直高居不下。
Fig 2.2 1975-2015年美国诊断的癌症
在过去的5年之中，美国的结直肠癌发病率有了显著的下降，其中男性结直肠癌的发病率以每年3%的速度持续下降，而女性的发病率则趋于稳定。在2000年之前，结直肠癌发病率的下降主要归功于改变危险因素以及筛查，双管齐下地消除了结直肠癌的癌前病变。而2000年之后结直肠癌发病率的下降则主要与肠镜检查有关，2000-2015年50岁以上美国人肠镜筛查率是原来的3倍。
全世界，结直肠癌的发病率随着地区人类发展指数（Human Development Index, HDI）的上升，近十年来的中国也不例外[2]。饮食、肥胖和生活方式对结直肠癌的发病及死亡均有重要影响。改变相关的危险因素，如加工肉类和酒精的摄入，合理的肠镜检查均有助于改善结直肠癌的现状。
Related Article
虽然美国整体癌症的发病率稳中有降，但许多癌症的发病率持续上升，如黑色素瘤、肝癌、甲状腺癌、子宫体癌和胰腺癌等。肝癌是增长最快的癌症之一，好在71%的肝癌由肥胖、过度饮酒、吸烟以及乙肝和丙肝感染等可以避免的因素引起，其中近1/4与慢性丙肝病毒感染有关。令人安慰的是目前的抗病毒疗法已经能够治愈90%以上的丙肝，但可惜的是针对这一病毒的筛查情况并不乐观，更遑论治疗。
在中国，丙肝病毒感染所导致的癌症死亡仅占1.6%，但乙肝病毒感染所导致的癌症则占到10.3%，在可避免的癌症危险因素中位列第二[3]。不过，可喜的是由于乙肝疫苗的接种，中国年轻人肝癌的死亡率已经降低了95%，虽然目前中国尚存大量的乙肝病毒感染者，肝癌的发生还将持续一段时间，但在未来相信肝癌的发生率会出现下降。
03
死亡：技术进步逆天改命
癌症的死亡率由于受到检测手段的影响较小，因此比发病率或生存率能够更好地衡量癌症诊疗的进展。美国癌症的死亡率在20世纪持续上升，最重要的原因就是烟草的流行导致大量的男性死于肺癌，并于1991年达到了215.1人/10万人的顶峰。随后，美国癌症死亡率每年下降约1.5%，截至2016年的25年来，已经累积下降了27%，癌症死亡率为156.0人/10万人，相当于减少了近263万人死亡，改变了这些人的命运。
Fig 3.1 预防、诊疗技术进步改变了许多人死亡的命运
统计认为，近20年来癌症死亡率的持续下降主要是由于吸烟人群的不断减少以及癌症的早发现、早治疗。在四种发病率和死亡率均位列前三的癌症中均是如此。肺癌1990-2016年的死亡率在男性中下降了48%，在女性中下降了23%。乳腺癌的死亡率1989-2016年下降了40%。前列腺癌1993-2016年的死亡率下降了超过一半，达51%。结直肠癌的死亡率下降更大，1970-2016年共下降了53%。由于这四大癌症的预防、诊断和治疗均有了长足进步，因此总体癌症的死亡率在其影响下明显下降。
值得一提的是随着靶向药物的出现，淋巴造血系统肿瘤的生存率的到了明显改善，慢性粒细胞白血病患者如果能接受酪氨酸激酶抑制剂的治疗，那么寿命几乎就于常人无异。
Fig 3.2 近25年来癌症死亡率持续下降
从癌症的生存率来看，前列腺癌（98%）、黑色素瘤（92%）和女性乳腺癌（90%）的5年生存率最高。这也解释了之前前列腺癌和乳腺癌发病和死亡占比并不相称的现象。然而，人有一些癌症的生存率堪忧，包括胰腺癌（9%）、肝癌（18%）、食道癌（19%）和肺癌（19%）。
虽然肺癌的死亡率已经有了明显的下降，但由于整体生存率低、发病率高，因此仍然是癌症中的一大杀器。同时，由于胰腺癌和肺癌在诊断时过半已经是晚期，因此在治疗时往往回天乏术。虽然胰腺癌的早期诊断目前仍有困难，但低剂量CT（LDCT）筛查可能对于肺癌的早期发现有所帮助。然而，这一手段的普及率依然堪忧，曾经或目前吸烟者中仅有4%进行了筛查，按照指南进行筛查的人群也少得可怜。LDCT筛查似乎面临和丙肝类似的窘境。如果LDCT能够像肠镜一样惠及更多适用人群，那么相应的预后也也能当有所改善。
Fig 3.3 两性不同癌症死亡率
在女性方面，如果目前吸烟的情况持续下去，那么女性因肺癌死亡的人数可能在2045年超过男性。此外，宫颈癌是较为年轻的20-39岁女性死亡的第二大原因，而这一癌症恰恰是可以通过疫苗来预防的。人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的接种以及适当的筛查对于女性来说仍很必要。
Related Article
04
问题：贫富差距日渐凸显
虽然不同种族间癌症数据的差异依旧存在，但毕竟逐年缩小，而贫富差距对癌症的影响在近三十年来则越来越大，甚至有研究显示在美国25-74岁的癌症患者中，如果没有贫富差距，那么就能避免34%的癌症死亡。
统计将美国的县按照社会经济地位（socioeconomic status, SES）分为五等，其中最为贫困的1/5地区较最富裕的1/5地区，女性宫颈癌的死亡率直接翻番，男性肺癌的死亡率也将陡增40%，并且这一差距还在不断扩大，对能够预防的癌症影响尤其明显。为此，2019年的美国癌症统计在常规的数据之外，还专门辟出了一个小标题讨论社会经济地位因素对于癌症的影响。
Fig 4.1 美国各州县之间的SES差距
结直肠癌死亡率的变化尤为戏剧性。20世纪70年代，最贫困地区的男性结直肠癌的死亡率较最富裕地区低了20％，但现在却高出35％。最贫困的地区这些年里虽然吃得好了，但相应结直肠癌相关的饮食风险也增加了。此外，最贫困地区的吸烟率和肥胖率是最富裕地区的2倍，贫困的人群也更难负担癌症筛查、诊断和治疗。贫穷不仅会限制你的想象力，贫穷能够限制你的生命。
Fig 4.2 SES及种族对四种主要癌症死亡率的影响
而对于预防或筛查较为困难的肿瘤，社会经济地位对其的影响就比较小，如白血病和非霍奇金淋巴瘤在不同生活水平人群之间的差异就不大。贫困人群之所以癌症的死亡率较高主要是由于诊断后无力积极治疗，对于难以治疗的胰腺癌、卵巢癌等疾病两个之间的差异也很小。
小结
虽然统计中说的是别人家的故事，但对于我们还是有很多启示。美国能够从1991年以来连续25年降低癌症死亡率27%，减少260万癌症死亡， 限制烟草的功劳最大。结直肠癌、肺癌、各种病毒感染的预防、筛查与治疗，能够将癌症扼杀在襁褓之中。
如果能够在癌症发生之前就做好预防，避免肥胖、研究，接受疫苗、筛查，未雨绸缪自然是最好。如果真的不幸遭遇了癌症，那么贫困人群的受到的影响无疑会更大。为了避免这一情况，就要增强这一人群基本的医疗保障和干预，提供癌症筛查的机会，改善其生活方式……
这种种努力会让这些统计数据，不仅回顾过去，更能面向未来。
联系客服
