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邵志敏教授:客观解读HER2阳性乳腺癌(新)辅助治疗的新近循证医学证据

邵志敏教授

帕妥珠单抗(帕捷特®)已获得中国国家药品监督管理局批准,联合曲妥珠单抗和化疗用于高复发风险的 HER2 阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。帕妥珠单抗与曲妥珠单抗(赫赛汀®)双靶治疗方案,可使具有高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌患者复发或死亡风险降低。目前,这种创新治疗方案已在中国及国际多个指南和专家共识中被推荐。《肿瘤瞭望》特邀复旦大学医学院附属肿瘤医院的邵志敏教授,为我们介绍中国HER2阳性乳腺癌的新辅助与辅助治疗的变化与更新。

☝ 邵志敏教授访谈

《肿瘤瞭望》:去年KATHERINE研究公布之后,HER2阳性乳腺癌新辅助治疗包括新辅助治疗后的辅助治疗内容发生了一些变化,包括您参加的SG-BCC以及近期更新的中国新辅助共识,是否有发生改变和更新。

邵志敏教授:KATHERINE研究是在去年SABCS会议上发布的结果,并在新英格兰杂志上也同步发表了,这是非常少见的,足以证明其重要性。我认为KATHERINE研究的意义在于:在新辅助化疗以后,HER2阳性的患者经抗HER2治疗后如还存在non-pCR,后续的强化靶向治疗将会起到非常重要的作用。我知道目前有两项研究强调了新辅助治疗后对non-pCR的患者强化治疗。其一是三阴性乳腺癌中的CREATE-X,在新辅助治疗后续加入卡培他滨强化治疗可以提高生存率。另一个就是KATHERINE研究,证实对于HER2阳性的患者,新辅助抗HER2靶向联合化疗治疗后non-pCR的患者,如果后续使用T-DM1强化治疗也可以进一步提高生存率。

但是我个人认为,这样的临床试验结果并不代表“因为non-pCR的强化辅助治疗可以提高生存率,所以所有的患者都可以做新辅助治疗”,这样的逻辑观点并不一定成立。对于什么样的患者该做怎样的新辅助治疗,在我们今年的共识中并没有过多的关注或改变。也就是说原来适合做新辅助的,还是做新辅助治疗;原来不适合的,也仍维持原样,不加新辅助治疗。KATHERINE研究主要证实了HER2阳性的患者,在新辅助化疗联合靶向治疗后没有达到pCR的,后续用T-DM1强化可以改善生存率,这才是它的主要意义所在。

《肿瘤瞭望》:随着帕捷特在国内适应症获批上市,您认为帕妥珠联合曲妥珠双靶方案进行辅助治疗,哪些高危因素需要进行升阶治疗?在临床实践中,除了淋巴结阳性或激素受体阴性,是否还有其他危险因素需要综合考虑?

邵志敏教授:2000年曲妥珠单抗刚上市时,它可以改善相当一部分患者的生存,减少复发风险50%、死亡风险30%。但是仍有一部分患者并没有获益,或者说获益有限,因而我们需要有更强的抗HER2联合治疗。因此,帕妥珠单抗毫无疑问在复发转移的患者中,它已经作为未接受过曲妥珠单抗患者的一线双靶联合化疗的标准治疗方案,CLEOPATRA研究奠定了这样的基础。而在辅助和新辅助治疗中,我领衔的PEONY研究也论证了双靶联合化疗和单靶治疗相比,几乎可以使 pCR提高一倍。

那么帕妥珠单抗在辅助治疗中的意义是什么呢?APHINITY研究证实,在一些特定的高危患者中,双靶联合比单靶曲妥珠单抗的效果更好。在亚组分析中,我们发现主要的获益人群还是来自淋巴结阳性的患者。此外,在激素受体阴性的患者中也可以获益。其他值得考虑的高危因素还有:肿瘤体积比较大或者有脉管内癌栓阳性等,研究中这些患者可能由于样本量比较少,因而目前缺乏客观的数据来支撑。但是毫无疑问在临床上,我们对于归纳为高危因素的患者都可以建议采用双靶联合辅助治疗方案,我们也希望未来可以有更进一步的临床试验或者更客观的模型,来更清晰地提示双靶比单靶更好的适用人群。

《肿瘤瞭望》:今年的SG-BCC投票讨论中,我们关注到针对HER2阳性的T1a小肿瘤的“升降阶梯治疗”也进行了讨论,您是如何看待这个问题的?

邵志敏教授:其实抗HER2治疗在HER2阳性乳腺癌的辅助治疗中是一个标准选择。尽管现在抗HER2治疗可选方案越来越多,但是在辅助治疗中不外乎“升阶梯和降阶梯”。比如在淋巴结转移的HER2阳性患者中,所谓的“升阶梯”是指双靶联合化疗的强化治疗效果会更好。同时在临床中可以看到“降阶梯”也是一个非常重要的议题,就预后很好的T1a来说,在APHINITY研究中3年的DFS已经达到97%-98%,所以在预后非常好的情况下,要再提高它的疗效确实是非常困难的。

降阶梯并不是降靶向,而应该降化疗,在临床试验中也已经论证了这一点。比如,在APT临床试验中,对于年龄大的、甚至是肿瘤3cm的患者降低了化疗的强度,单纯用紫杉醇12周和曲妥珠单抗,单臂5DFS也可以达到94%-95%。我们知道曲妥珠单抗进入了医保且副作用很小,而化疗药物的毒副作用远远要比曲妥珠单抗高的多,所以相应的减少化疗药物和强化靶向联合,这才是需要我们来考虑的临床应用问题。

(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)

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