大咖讲解乳腺癌内分泌辅助治疗重要研究成果！
在本次的ASCO大会上，来自约翰霍普金斯医学院的Vered Stearns 教授结合目前几个关于乳腺癌内分泌辅助治疗的III期临床试验结果，对如何选择最佳辅助内分泌治疗发表了自己的观点。
TAILORx 研究
TAILORx 研究是在HR+（激素受体阳性）、HER2阴性、无淋巴结转移、21基因复发评分（RS）中等的患者中，比较化疗联合内分泌治疗 vs 单纯内分泌治疗的III期研究。在今年ASCO年会上公布的TAILORx 研究最新结果提示：将临床风险（肿瘤大小、组织学分级）与RS相结合，能够更好地预测此类乳腺癌患者的远处复发风险（表1）。
表1 按RS和年龄分层的不同临床风险人群的9年远处复发率绝对风险差异
根据TAILORx研究的最新结果，Vered Stearns 教授总结道：
（1）对于HR+（激素受体阳性）无淋巴结转移的乳腺癌患者，临床风险评估能够影响患者的预后，但无法预测患者是否能从化疗中获益；
（2）需要谨慎选择合适的基因检测人群；
（3）根据临床风险评估以及21基因RS可确定哪些患者需要化疗，哪些患者可能需要内分泌治疗。
（4）对于RS和年龄的联合评估作用需进一步探究，谨慎对待：
对于RS＞25 的乳腺癌患者，不管年龄如何均需选择化疗联合内分泌治疗；
对于RS 16-25分、≤50岁的患者，可能更推荐化疗联合内分泌治疗（TAILORx 研究分析结果），在TAILORx 研究中，大部分≤50岁的患者接受他莫昔芬单药治疗，若该人群接受卵巢抑制剂和他莫昔芬/芳香化酶抑制剂（AI）治疗而非化疗联合内分泌治疗，是否会取得相似的临床获益值得思考，而根据SOFT/TEXT研究可能更推荐卵巢抑制剂和他莫昔芬/AI。
GIM研究
GIM研究是一项随机III期研究，旨在评估连续内分泌治疗后应用来曲唑延长辅助内分泌治疗是否能够使患者获益。GIM研究结果显示，延长内分泌治疗未能使乳腺癌患者DFS（无病生存期）获益（HR=0.815 ），结果如图1所示。
图1 GIM研究患者生存曲线结果图
除GIM研究外，对于比较乳腺癌患者延长内分泌治疗超过5年能否使其获益的其他研究结果如表2所示：
表2 延长内分泌治疗超过5年的相关研究汇总
以上的研究结果给我们带来什么启示呢? 大会报告中，Stearns 教授为我们做了分析：使用AI延长内分泌治疗超过5年患者的DFS获益不明显。而201 8年的一项EBCTCG meta分析显示，使用AI延长内分泌治疗总体可降低24%的复发风险，可降低15%的远处复发风险，但并没有改善患者的死亡率，对于受累淋巴结数目较多的患者可增加临床获益。
Stearns 教授表示，在临床实践中需要临床医生及患者共同评估降低复发风险的绝对获益、预防第二乳腺癌发生及治疗副反应后，作出合理的治疗策略。
Trans-aTTom研究
aTTom研究是一项前瞻性III期试验，随机选择6935例HR+乳腺癌患者，在至少完成4年的他莫昔芬治疗后停止或继续服用他莫昔芬5年以上，评估了两组患者的复发率和死亡率。
在今年ASCO年会上报告的Trans-aTTom研究则验证了对于HR+阳性行辅助内分泌治疗的乳腺癌患者，乳腺癌指数（BCI）是否能够预测延长内分泌治疗获益。
研究结果显示，BCI（H/I）即BCI状态（高/低）能够预测患者延长内分泌治疗的绝对获益，BCI较低者显示复发风险低，而BCI较高者复发风险较高（图3）。
图3 Trans-aTTom研究结果图
Vered Stearns 教授结合aTTom及Trans-aTTom研究的结果对此发表了自己的看法：
（1）在HR+乳腺癌患者中，BCI是一个较好的预后因子，大量的研究已证实BCI可能是内分泌治疗获益的预测因子；
（2）aTTom研究显示10年他莫昔芬治疗效果优于5年（HR 0.86,95%CI 0.77-0.96)，虽然最终结果还未发表。（3）BCI能够预测哪些患者需要延长内分泌治疗，从而减少过度治疗。
最后，Vered Stearns 教授针对以上的研究结果做了总结及展望：
（1）临床风险评估及基因检测能够指导乳腺癌患者的辅助治疗，包括应用化疗还是内分泌治疗，内分泌治疗的药物选择及用药时长，新药物的应用等。
（2）持续AI治疗超过5年的患者DFS获益不明显，需要医生和患者共同结合临床实际情况作出治疗决策。
（3）未来的研究中，需要纳入临床及病理因素、肿瘤组织及体液循环中的标志物等来指导真正的个体化治疗策略。
我国指南是如何推荐的？
在今年的中国临床肿瘤学会（CSCO）诊疗指南中，基于“国际证据中国化”的新版指南中对于乳腺癌的内分泌辅助治疗的推荐是怎样的呢？
对于绝经前乳腺癌患者的辅助内分泌治疗:
（1）复发风险低的患者（全部满足以下条件：淋巴结阴性、G1、T小于2cm、低Ki-67）I级推荐他莫昔芬（TAM ）5年；
（2）满足以下危险因素之一者（G2或G3、淋巴结阳性1-3个、pT2及以上），I级推荐卵巢功能抑制剂（OFS）+TAM 5年，II级推荐OFS+AI 5年，III级推荐TAM；
（3）淋巴结4个及以上阳性的患者 I级推荐OFS +TAM 5年，II级推荐OFS+AI 5年，III级推荐TAM。
对于乳腺癌患者的辅助内分泌延长治疗：
（1）完成初始TAM 5年治疗，需要延长治疗的患者，I级推荐未绝经患者延长TAM治疗至满10年，确定绝经者可序贯使用AI 5年；
（2）完成OFS +TAM 初始5年治疗，耐受性良好者，I级推荐绝经者序贯AI 治疗，II级推荐未绝经者使用TAM治疗5年；
（3）完成OFS +AI 初始5年治疗，耐受性良好者，I级推荐绝经者使用AI 治疗，II级推荐未绝经者使用TAM治疗5年或未绝经者使用OFS +AI 治疗5年。
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：医学界ASCO报道组
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