HIV阳性的宫颈癌患者死亡率高、疾病负担重—

在HIV感染相关的众多疾病中，AIDS患者最常见的3类恶性肿瘤，卡波西肉瘤（Kaposi's sarcoma）、非霍奇金淋巴瘤及侵入性宫颈癌也被确定为艾滋病定义癌症（AIDS Defining Cancers）。其中，侵袭性宫颈癌是女性HIV感染者最常见的相关肿瘤，其病程进展快、临床治疗难度大、死亡率高，负面影响恶劣。

今年的12月1日是第29个“世界艾滋病日”，我国的主题是“携手抗艾，重在预防”。在此特殊的日子里，本刊聚焦HIV感染阳性宫颈癌患者的临床诊治困境，分别邀请北京协和医院李太生教授及张福泉教授，以专家视角共同探索对现存难题可能的解决之道。

专家访谈

根据《2015年10月全国艾滋病性病疫情及主要防治工作进展》报道，截至2015年10月31日，全国报告现存活的HIV感染者及艾滋病（AIDS）患者574775例，报告死亡177368例，现存活的HIV感染者340590例，AIDS患者234185例。

由于HIV感染导致患者机体的免疫功能损伤，免疫监视功能低下，肿瘤的发病率明显增加。卡波西肉瘤（Kaposi's sarcoma）、非霍奇金淋巴瘤及侵入性宫颈癌也被世界卫生组织（WHO）归为艾滋病定义癌症（AIDS Defining Cancers）。我们之前一项纳入了1200 余例患者的研究发现，艾滋病定义癌症（3种肿瘤）的总发病率在HIV 感染者及AIDS 患者中占了约10%，其中，宫颈癌的发生率约为1%。

由于感染HIV病毒所致免疫功能下降，患者感染人乳头状瘤病毒（HPV）的几率会显著增大，进而

导致宫颈癌发病率增加及发病年龄提前，对患者的生命及生活质量造成威胁。有国外的研究显示，在艾滋病定义癌症中，通过高效抗逆转录病毒疗法（HAART），Kaposi's sarcoma 及非霍奇金淋巴瘤的发病率都有所下降，只有宫颈癌的发病率依然居高不下。这可能与HIV 与HPV 相互作用等因素有关，是临床治疗的一大难点，也给患者带来了很大的负担。

这类宫颈癌患者的临床治疗需要同时兼顾抗病毒治疗及抗肿瘤治疗，治疗难度大，治疗费用高，对医生、患者、家属、社会及国家都形成较大的负担。

宫颈癌在北欧、西欧和北美的发生率约为7/10万人，诊断中位年龄48岁。在没有建立宫颈癌筛查和阻止程序的国家中，宫颈癌是第二常见的妇女恶性肿瘤和主要的死亡原因。根据《2015中国癌症统计数据》，2015年国内宫颈癌的预估新增发病人数为9.89万人，预估新增死亡人数为3.05万人。

目前，对于我国HIV感染阳性的宫颈癌患者具体的发病数据尚不清楚，但根据临床诊治的患者数目来看，其在宫颈癌患者中仅占少数。

虽然就诊人数不高，但需要注意，就诊人数并不代表发病率，部分HIV阳性的宫颈癌患者可能出于经济、心理、知悉情况等限制并未就诊。

另外，HIV感染的宫颈癌患者疾病进程快，肿瘤侵袭性高，对抗肿瘤治疗（化疗等）的毒性反应大，治疗难度远甚于HIV阴性患者，患者所承受的治疗费用也往往更高，临床应该予以重视。

在就诊及治疗方面，WHO在2014年8月曾提出“90-90-90”目标，即至2020年，90%的HIV感染者能了解自己的感染状态；至2020年，90%已诊断明确的HIV感染者能接受持续的抗逆转录病毒（AR）治疗；至2020年，90%接受AR治疗的HIV感染者能实现病毒抑制。

就这3个90%目标而言，目前我国的筛查及早诊率均有待提高。以北京为例，去年对于HIV感染者的治疗成功率达96%，病死率仅为0.6%；可以说，这样的数据在国际上都处于领先水平。然而，在筛查率方面，却远远不到达标水平，在优异的治疗成功率和病死率面前相形见绌。

另外需要注意的是，我国各地区医疗发展水平有参差，因此，这些数据可能仅代表了北京的诊治水平。在其他地区，尤其一些HIV感染高发但医疗水平较差的地区，患者的筛查率可能较“北京数据”还要差得多。因此，我们需要在全国范围内弥补差距，使“90-90-90”目标成为现实。

毋庸置疑的是，随着我国对HIV感染控制经济投入的增加和诊疗模式的进步，我国HIV感染新发病例在减少，治疗成功率在不断提高，而患者的病死率也在显著下降；据统计结果显示，至2014年我国的HIV感染病死率仅为3.1/百人年。可以预见，随着国家投入的增加和医疗水平的不断进步，AIDS将可能成为像高血压、糖尿病一样的慢性病，通过规范治疗，使患者生存20年甚至更长。

宫颈癌作为唯一病因明确的妇科恶性肿瘤，其发病与高危型HPV持续感染密切相关。HIV感染者由于免疫功能受损下降，更易感染HPV，也更易发生宫颈癌。

从病因学上看，HIV感染的宫颈癌，属于性传播疾病的范畴；从病程上来讲，HIV感染者随着免疫功能的低下，在感染HPV后，疾病的发展历经了不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段；因此，从理论上讲，我们可以针对病因，在病程的早期阶段，通过积极防治对疾病进行控制和阻断的。

欧美的治疗经验亦提示，通过合理预防（采取安全的性行为、注射预防性HPV疫苗等）、定期规范筛查[宫颈刮片、液基薄层细胞学检测（TCT）等]、及早发现、及时治疗，可以显著地减少发病，并为这类患者带来显著的生存获益。

然而，我国目前这类患者的筛查和早诊的情况差强人意。根据既往调查数据，我国临床明确诊断的宫颈癌患者，超过50%并未进行过筛查（伴HIV感染的宫颈癌患者筛查率还要更低），而临床诊断发现的宫颈癌患者超过40%都已为局部进展期肿瘤（伴HIV感染的宫颈癌患者由于其免疫功能受损，发病更早、疾病进展更快、病情更重）。这一现状，阻碍了临床对疾病的早期发现和早期干预，是一个亟待提高的环节。

HIV阳性的宫颈癌患者在临床治疗中，首先，由于其免疫功能受损，其可能对化疗的耐受性较差，不能接受足量及（或）足疗程的化疗。国外也有研究提示，免疫功能受损较重的HIV感染者可能也无法耐受放疗毒性。也正因如此，HIV感染的宫颈癌患者的治疗有效率较差而死亡率较高。

其次，我国现在AIDS患者主要是到专门的传染病医院或综合医院的专科就诊。对于出现了宫颈癌等问题的患者，感染专科的医生可能并不擅长处理肿瘤相关的问题；另一方面，综合医院或者肿瘤医院的肿瘤专科医生，则对患者HIV感染控制及对治疗过程中的防护有所担忧。因此，如果临床治疗所涉及的不同专业未能紧密地协作，那患者的治疗效果也必会随之受到影响。

对于局部进展期宫颈癌，目前临床上的标准方案为放疗＋同步化疗。但HIV感染者由于其免疫功能低下，可能难以耐受足量和足疗程的化疗，因此，对于这类患者，目前临床的主要治疗手段是放疗。

这类患者的放疗包括外照射和内照射两部分。其中，外照射通过照射患者存在的淋巴结转移灶，解决患者淋巴引流区问题；内照射则通过把放射源放入患者的阴道、宫颈和宫腔进行照射以杀灭其内的肿瘤细胞，解决肿瘤的局部侵犯问题。

对于HIV阳性的宫颈癌患者，在临床上，只有在抗逆转录病毒（AR）治疗有效控制感染的基础上，结合内照射和（或）外照射，才有可能对患者的宫颈癌实现根治。其中，AR治疗是关键，需要感染科医师的协助。

另外，在临床治疗中面临的另一个难题是这类患者因感染HIV而可能出现的心理问题。一部分患者在就诊时，会刻意地隐瞒病情，给临床诊断和治疗带来了一些不必要的麻烦。还有一部分患者，会出现极端的悲观情绪，拒绝治疗或放弃治疗。在这些情况下，临床医生在清晰告知病情和预后后，如果仍未能解决这些问题，必要的时候，可能需要心理等科室的介入和帮助，才能更好地对患者治疗。

我国HIV感染者，有其独有的人种特征、发病特点及病理学分型，与欧美人群有所不同。因此，在治疗中单纯照搬欧美指南并不适用。以依非韦伦为例，如果按照欧美指南推荐的600 mg/d剂量服用，大部分中国患者的依非韦伦血药浓度＞4μg/ml，实际上处于中毒状态。

因此，如果不建立适合中国国情及符合中国患者的治疗方案，那对于所有HIV感染者（包括伴有宫颈癌的患者），临床治疗都会极为困难。

对于伴有HIV感染的宫颈癌患者，根据文献建议，当患者的CD4+计数＜100×106/L（100/μl）时，临床不建议进行化疗，而应考虑先进行AR及对症支持治疗；根据病情需要，如果必须进行抗肿瘤治疗，则可以考虑半量化疗或局部放疗；患者CD4+计数＞200×106/L时，则可考虑在高效抗逆转录病毒疗法（HAART）基础上加全量抗癌化疗、放疗及对症支持治疗。

在临床中，对于抗病毒治疗，可根据患者病毒控制情况和免疫水平，个体化地简化治疗步骤，提高患者对AR治疗的依从性，也更有助于与其他治疗相结合。

同时，对于所有的HIV感染者，我们需要立足我国国情，开展符合我国患者发病特征及人种特点的研究，收集数据，建立我们自己的治疗方案；同时，在研究中，不要盲目追求研发新药，而要致力于研发对我国患者治疗有效的仿制药，提高药物的治疗性价比。

另一方面，考虑到我国治疗水平不均这一事实，我们也要深入HIV感染的高发地区（云南、广西、河南等），向当地的医务人员普及指南和共识，帮助其提高筛查、早诊、规范化治疗的水平，缩小我国不同地区的医疗水平差异，力求所有患者都能享受同等质量的医疗救助。

在临床制定放疗方案时，对于这部分患者，一定要根据其HIV感染控制的具体情况及CD4+计数情况，量体裁衣地制定个体化的方案，将病毒控制好，让患者的免疫功能得到提高，保证患者治疗收益的最大化。

另外，HIV感染的发病在全国不同地区有所差异，其中一些地区的医疗水平也较为有限。这些地区的HIV感染者，由于信息的闭塞，在罹患宫颈癌后，当地可能并没有足够的医疗资源对其进行治疗，而患者本人则不清楚可以到何处就诊而放弃治疗。对这一问题，我们亟需提高我国不同地区医疗水平差距，完善转诊制度，以帮助更多的患者得到有效治疗，延长生存。

在临床治疗中，除了艾滋病定义癌症，随着对HIV抗病毒治疗的不断进步，我们将会面临越来越多与HIV相关的其他癌症的发生。

在此情况下，我们需要借鉴目前国际倡导的多学科协作（MDT）理念，通过各科的通力合作，帮助患者解除病痛。在对HIV感染者及AIDS患者的救治过程中，各科的医护人员都需要严格规范地遵照WHO推荐的普遍性防护原则，做到以下几点：

安全处置治疗过程中涉及的锐利器具；
对所有使用过的器具严格消毒；
医护人员在操作前后都要认真洗手；
操作过程全程，医护人员都需要使用防护设施避免直接接触体液；
安全处置废弃物，以避免可能造成的感染或污染。

对HIV感染宫颈癌患者进行的内照射属于微创照射。治疗过程中，患者会出血，因此在操作过程中，需要注意避免造成对他人的感染。对于医护人员而言，应该严格遵照WHO的普遍性防护原则，主要的操作要点有以下几个方面：

在操作过程中，不要把未经消毒的照射器具直接传递给他人；
在进行内照射时，注意操作技巧，尽量减少患者的创口出血；
在操作过程中，要注意使用防护设施（乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣）避免直接接触患者的体液；
操作过程中涉及的注射器，千万不能用手毁坏，也不要向使用过的注射器针头盖针头套，避免可能造成的意外刺伤；
所有需要遗弃的医疗器具，都直接放入专门用来盛放的桶中，统一处理；其中的锐利器具，需要分开放置和处理；
对于操作中使用过的照射器具，需要进行严格的消毒；对HIV感染阳性和HIV感染阴性的患者使用不同的照射器具。

北京协和医院作为国内解决疑难病例的中心，也接收过不少从其他省市转诊过来的HIV阳性的宫颈癌患者。这几年的经验提示，按照规范流程治疗后，这类患者的治疗效果和预后其实都不逊于非HIV感染的患者，且进行治疗的相关医护人员也未发生任何的术中感染。

以2004年我们接诊的一例患者为例，这例患者在安徽长期通过口服药物治疗AIDS，疾病控制稳定。在发现宫颈癌时，其疾病分期处于Ⅱb~Ⅲb期。在从当地医院转诊协和医院后，我们评估其病情，并给予了规范的放疗。患者治疗效果良好，目前仍然存活。

这个病例也提示，对于HIV阳性的宫颈癌患者，通过规范的治疗，无论是在疾病症状控制还是生存方面，患者均有明显的获益，千万不要放弃治疗。

来源：《中国医学论坛报》12月1日B1~B3版

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