编者按：六月花城着盛妆,珠江处处溢秾芳。由广东省药学会主办、广东省人民医院承办和美中抗癌协会协办的“2019中美乳腺癌高峰论坛”于2019年6月21－22日在广州盛大召开。本次会议一如既往地向国内乳腺癌同道介绍了NCCN指南更新、NSABP研究进展，两地学者在交流中碰撞花火、增进友谊。会后，大会主席、广东省人民医院乳腺外科廖宁教授与美国M.D安德森癌症中心肿瘤外科Charles M.Balch教授应《肿瘤瞭望》邀请，共同交流探讨了乳腺外科领域新辅助治疗、基因检测及腋窝处理等热点问题。
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问
廖宁教授：目前，针对乳腺癌患者的个体治疗越来越重要。我们也正在对某些Ⅱ期和Ⅲ期的乳腺癌患者行新辅助治疗。我想请问您，在美国或MD安德森癌症中心，是否所有的Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌患者都可以进行新辅助治疗，还是仅仅针对三阴性乳腺癌患者？
答
Prof. Balch：事实上，在我们MD安德森和许多中心的实践中，几乎所有Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌患者在术前都会先接受某种形式的全身治疗。比如HR阳性的患者进行内分泌治疗；HER2阳性患者可以进行化疗加曲妥珠单抗或者曲妥珠单抗、帕妥珠单抗；三阴性乳腺癌患者则主要进行新辅助化疗。值得注意的是，这些方案非常的有效。大约有50~60%或70%的患者，尤其是那些HER2阳性或三阴性患者，可以实现pCR。即便HR阳性患者的整体pCR率不是很高，但仍有部分患者可以获得显著的pCR。
问
廖宁教授：在中国，我们对HR阳性患者的治疗也有很大的争议。对于这些Ⅱ期和Ⅲ期的患者，如果他们对术前的新辅助化疗或内分泌治疗是不敏感的，则有可能失去最佳的手术时机。您如何看待这个问题？
答
Prof. Balch：这取决于病人的年龄等因素，即他们耐受化疗的程度。在美国，一项美国外科医师学会（ACS）进行的重要随机试验中，对Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌的患者进行了临床乳腺切除术，并随机接受三种芳香化酶抑制剂中的一种进行治疗。现在，这些试验的结果表明，三种药物的应答率和存活率几乎相同。然而，关键是在50%的患者中，肿瘤的大小明显减少，患者可以选择进行保乳手术和放疗。
所以我们要知道新辅助治疗的原因有很多。首先是新辅助治疗带来的肿瘤缩小、降期可以给病人和医生带来更多的选择。第二是我们知道获得pCR的患者比没有获得pCR的患者有更好的生存率。从生物学角度讲，可能是有少数细胞对手术前的治疗有抵抗，因而可能需要在术后进行额外的全身治疗。第三是我们有时发现化疗后这些耐药细胞的分子标记发生了变化。这可能是指导系统治疗类型改变的重要信息，无论是细胞毒性化疗还是靶向治疗；甚至有些激素治疗敏感的患者并不是激素受体阳性的，这其中可能有其他的分子特征。
基于这三个原因，我认为（新辅助治疗）对手术完成前的病人来说是很重要和有价值的。这意味着作为外科医生，我们需要首先了解系统治疗的价值，与他们的肿瘤学同事合作，或者监督我们自己（像你这样的肿瘤外科医师），因为对患者来说最好的事情可能是先进行系统治疗，然后再进行手术。现在的争论是：一个人应该接受多少化疗，应该做什么手术？对于一个在病理学上有完全反应的病人，我们能保守到什么程度，还有许多争议。这些问题对病人来说是非常有利的。
问
廖宁教授：我们知道您在美国正在进行这方面的相关临床研究。对于Ⅱ期和Ⅲ期的激素受体阳性患者，您会考虑先进行新辅助治疗。那么对于患者的选择您有什么标准？还是取决于临床试验？您对激素受体阳性的患者都进行新辅助内分泌治疗或化疗吗？
答
Prof. Balch：是的，我们非常热衷于参与临床试验，因为有如此多的新药，如此多的组合和治疗序列。我们希望无论在哪里病人都能参加临床试验。所以在我们前进的过程中，我们是根据这些临床试验的证据来做的。患者是否接受新内分泌疗法或联合化疗，往往取决于疾病的确切分期、大小、分级，甚至肿瘤类型评分，这取决于我们是否将化疗作为内分泌疗法的一部分。
问
廖宁教授：好的，我们再谈一谈Oncotype DX等乳腺癌基因检测问题。我想知道您是对有BRCA1/2突变（或家族史）的患者进行基因检测吗？还是基本上对所有乳腺癌患者都进行检测。
答
Prof. Balch：我们不会为每个病人进行基因检测。对于那些有乳腺癌家族史的患者，我们当然会推荐遗传学咨询和相关检测。过去，遗传学检测需要得到遗传学专家的批准，因为它们太贵了。但是现在，这些测试变得更便宜了，我们对那些可能有风险的患者可以更自由地订购这些测试。尤其是在有家族病史的病人身上，有时在非常年轻的病人身上，我们也可以订购检测。因为这个测试有一个价值，它不仅为病人明确此次疾病风险，并且可以为病人明确对侧乳房肿瘤和卵巢癌的风险。
问
廖宁教授：好的，我觉得这很重要。在中国，我们单中心的数据显示，一些乳腺癌患者基因检测结果显示携带BRCA1或者BRCA2种系突变，但其家族成员不一定也存在这些突变，甚至并没有乳腺癌的家族史。这样的结果应该如何解释呢？
答
Prof. Balch：确切地说，造成这样结果的一个原因可能是其家族不够大，或者家族成员的年龄不够大（还没有观察到发病），因为他们可能只是有罹患乳腺癌的风险，但还没有罹患乳腺癌。所以这是一个关键点。这就是为什么在年轻的病人中，我们会更自由地推荐这些检查，因为他们的家庭成员可能还没有到患病年龄。有两个关键点需要考虑：一是我们不需要在每个人身上都这么做（太贵了），我们应该有选择性；二是这些信息可能有用，特别是对于那些有家族史的病人。其他的问题我们仍在考虑中，我们将非常有兴趣去观察您所说的结果。无家族史的BRCA1或BRCA2阳性患者意味是什么？在他们的自然史中，对于风险，对于对侧乳腺原发性疾病或相关的癌症，或者对他们的家庭成员进行进一步检测，看他们表达了突变，但他们还没有发展出这种疾病，这意味着什么呢？
问
廖宁教授：是的，我们知道NCCN指南中强调三阴性乳腺癌需要做BRCA1或BRCA2检测。但从我们的研究结果中，实际上有点不同的是，我们发现激素受体阳性的一些患者实际上也存在有BRCA1或BRCA2突变。
答
Prof. Balch：您提出了另一个非常重要的观点。我们不应该假设我们在某些人群中评估的这些种系突变同样适用于其他人群。因此，这对于了解亚洲人或特别是中国人可能发生的这些种系突变可能是一个非常有价值的贡献，包括华裔美国人，他们可能不同于某些种系突变的表达，或可能发生在不同种族的种系突变类型，如高加索人、西班牙人或者非洲人。我认为这是我们全球多中心研究时必须考虑的更多问题。我们不应该假定所有人群中的驱动突变或种系突变是相同的。我们也不应该假设我们给不同种族或人群的药物代谢是相同的。因此，当我们做更多的这些研究时考虑到这一点，我认为将比以往任何时候都更重要，因为我们不仅对个别病人进行个性化治疗，而且根据他们的遗传背景和他们代谢某些药物的能力进行个性化治疗。
问
廖宁教授：BRCA基因是一个大基因，不同病人上调基因热点的方式也可能是不同的。接下来我们谈一谈乳腺癌外科的话题。您对腋窝转移的患者新辅助治疗后的手术建议是怎么考虑的呢？
答
Prof. Balch：作为外科医生，这是一个两难的问题。首先，如果病人得到了显著的肿瘤减退，这对他们来说是个好消息。而且通常情况下，钼靶或MRI提示没有肿瘤，也许我们就不需要做手术了。但我们知道，这些患者的放射学评估在了解是否存在耐药残余细胞或他们是否有病理完全反应方面是不可靠的。因此，我们不接受放射性完全反应作为最终答案。这需要在组织取出后进行组织学检查。
现在，作为外科医生，我们面临的难题是，如果钼靶没有显示出任何疾病的迹象，那么肿瘤在哪里？这又回到了诊断开始时的重要问题上。我们把一个夹子放在肿瘤区域，这样我们就可以定位肿瘤，并立即移除夹子周围的组织。但这也不是保险的做法。我们知道有时候标记夹会移动，那也比盲目切除要好，为了保证切除原发肿瘤时不至于过于激进的切除乳腺组织。所以有能力就建议标记原始肿瘤，这样我们就能知道它的位置。或者如果筋膜组织的话超声也可以看到一些密度的变化，术中应用超声追踪也可以更精确地知道这个区域的位置。
现在下一个问题是你如何处理淋巴结？如果现在病人的检查结果是正常的，为了分期和确定手术后的进一步治疗，我们应该如何确保淋巴结被切除？正如之前Giuliano博士所提到的，前哨淋巴结手术，就像我们传统上对淋巴结阴性患者进行的手术一样，生物学上的这些规则并不一定适用于临床上呈阳性淋巴结的患者。因为淋巴管可能被肿瘤细胞阻塞，淋巴结阴性患者的淋巴引流模式可能发生改变。这就是为什么在他和其他人在新辅助治疗后进行前哨淋巴结手术的研究中，为了分期的目的，一定要获得更多的淋巴结。
接下来的问题是：如何确定要移除哪些淋巴结？我们也会使用夹子，在最初诊断时，知道腋窝转移在哪里。然后在前哨淋巴结手术的时候，我们可能无法知道淋巴结在哪里或者夹子在哪里。所以我们在M.D.安德森是在夹子所在的区域注入放射性同位素种子I-131粒子，然后我们可以用伽马探测器精确地找到夹子节点的位置，并在手术时将其移除。否则，你需要更广泛的解剖切除。
所以我们要用蓝色染料或者用放射性同位素和蓝色染料结合的双重示踪剂来做标准的手术，在新辅助治疗后移除第一个淋巴结。但要记住，在大约20%的患者中，这不是最初包含转移的淋巴结。因此，在新辅助治疗后，移除最初出现的夹伤或标记的淋巴结，以及手术时的前哨淋巴结或第一淋巴结是非常重要的。因此，最后至少要删除三个或四个节点。这并不意味着我们应该做一级解剖，但是如果你愿意的话，要做一个适当的部分腋窝解剖，为了分期的目的，切除三个或四个淋巴结，包括最初出现的淋巴结和新辅助治疗后第一个引流淋巴结的淋巴结。
因此，分期信息有助于我们除了了解腋窝解剖，也有助于我们了解是否应该做进一步的手术？这是有争议的。更重要的是，我们想知道在原发性肿瘤和区域淋巴结是否有真正的病理性完全反应。这对预后都很重要。如果你在这两个领域都没有实现pCR，那么在新辅助治疗后，根据肿瘤的分子标记，考虑进一步的系统治疗。它可能与原始肿瘤的分子特征相同，也可能不同。
问
廖宁教授：是的，您提供了非常重要的信息。事实上，即使是手术，我们现在也越来越提倡个体化的手术治疗。手术方式取决于不同的病人，不管有没有pCR，如何真正正确地获知淋巴结状态是很重要的。
答
Prof. Balch：我认为，对于世界上所有的外科医生，包括我们在中国的医生来说，让外科医生明白肿瘤管理是很重要的。而且，越来越多的情况下，手术患者最好不要成为不利治疗，这意味着我们必须按照我们的想法成为肿瘤学家，并与我们的肿瘤医生（取决于您的工作地点）合作，为患者提供协调的多学科护理。这对病人来说是最好的方式，既延长了他们的生存，又提高了他们的生活质量。
专家简介
美国肿瘤外科协会（SSO）国际委员会理事
美国NCCN乳腺癌指南（中文版）专家组成员
St Gallen国际乳腺癌指南（中文版）专家组成员
《Annals of surgical oncology》编辑委员会委员
国家卫计委医政司《乳腺癌治疗规范》编写组成员
国家卫计委《乳腺癌诊断指南》专家组成员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CACA-CBCS）常委
中国医师协会乳腺外科专业委员会（CMDA）常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会常委
广东省女医师协会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省药学会乳腺科用药专家委员会主任委员
广东省人民医院肿瘤中心乳腺科行政主任
Balch博士在过去的41年中一直是一名杰出的临床和学术外科肿瘤学家，在黑素瘤和乳腺癌领域都是权威。他还为肿瘤免疫学和人类T淋巴细胞分化的实验室研究做出了重要贡献。他是超过760份出版物的作者，这些出版物在生物医学文献中被引用超过24000次（平均每篇引用59次，H指数73）。他曾在全球42多个国家和美国大部分主要学术中心讲学。Balch博士是外科肿瘤学年鉴的创始主编，《外科肿瘤学年鉴》被公认为该领域的世界领先期刊，在110个国家拥有超过11000名外科和图书馆订阅者。他还是《患者资源癌症指南》的主编，该指南每年向癌症患者分发100多万份癌症指南。
Balch博士曾担任美国临床肿瘤学会（2000-2005）执行副会长兼首席执行官，以及希望城国家医疗中心（1996-1999）的会长兼首席执行官。1985-1996年，在德克萨斯大学M.D.安德森癌症中心，Balch博士担任卫生事务执行副总裁、医院和诊所副总裁以及外科主任等职务。
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（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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