ECCHE 课程 | 高红梅：中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）要点解读

讲者天津市第一中心医院高红梅主任

高血压急症来势凶猛，若不能及时、规范及有效处理，将导致病情迅速恶化或死亡，对患者、家庭乃至社会将产生很大影响。为提高临床医师高血压急症处置能力，《门诊》即日起（每周2次）推出“临床医师高血压急症处置能力提升培训视频课程（ECCHE）”精品讲座，希望对您的学习、工作有所裨益。若您有问题提出，可以在微信公众号内留言，我们将及时答复您。

2018年阜外医院王增武教授团队发表在Circulation的研究显示^[1]，当前我国成年人高血压比例约为23.2％（≈2.4亿）；而在高血压患者中1％～2％将发生高血压急症^[2]。高血压急症发病急，预后差，高血压急症、亚急症患者急性期病死率达6.9％，发病后90 d病死率和再住院率高达11％和37％，其中1/4是由于反复发作急性严重高血压^[3]。鉴于急诊高血压的严重危害性，2018年我国相关协会和联盟联合撰写了《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）》。近日，《门诊》杂志特邀天津市第一中心医院重症医学科高红梅主任医师就该共识的要点进行详细解读。

急诊高血压概述

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急诊高血压：在急诊科（emergency department）就诊的由于血压急性升高伴或不伴有靶器官功能损害的一组临床综合征。

（1）急诊高血压分类：

急诊高血压包括高血压急症和高血压亚急症：

高血压急症：指血压短时间内严重升高（通常SBP＞180 mmHg和（或）DBP＞120 mmHg）并伴发进行性靶器官损害；
高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服联合抗高血压药治疗，评估、监测高血压导致的心、脑、肾等靶器官损害并确定导致血压升高的可能原因。
靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。

（2）高血压急症靶器官损害的主要表现：

高血压脑病、急性脑卒中（缺血性、出血性）、急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭、主动脉夹层以及子痫前期和子痫等。围手术期高血压急症和嗜铬细胞危象也属于高血压急症范畴。

（3）高血压急症的发病机制：

图1. 高血压急症的发病机制

（4）高血压急症靶器官损害的临床表现：

表1. 高血压急症靶器官损害的临床表现

（5）高血压亚急症的临床表现：

植物神经功能失调症状：面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min
其他：部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性器官的急性受损

急诊高血压的处理原则

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（1）处理流程

急诊高血压治疗的原则是以迅速评估患者病情，区分高血压急症和高血压亚急症，根据病情评估进行针对性治疗。（图2）

图2. 急诊高血压的处理流程

（2）基本原则

在遇到血压显著升高的患者时，首先并不是盲目给予降压处理，而应根据下述原则进行处理（图3）。降压应遵循迅速平稳降低血压、控制性降压、合理选择降压药物的原则！

图3. 急诊高血压的治疗原则

（3）总体降压目标和降压节奏

高血压急症的血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在对患者充分评估的基础上，制定个体化的治疗方案，有节奏有目标的降低血压，以下是高血压急症总体的降压目标，针对不同合并症，需要细化并个体化治疗。（图4）

图4. 高血压急症的总体降压目标和降压节奏

（4）各高血压急症的降压目标

合并不同靶器官损害者降压目标有所差异，详见表2。

表2. 各高血压急症的降压目标

（5）降压药物选用原则

持续静脉使用降压药物；
遵循个体化；
依据目标调整降压；
根本原则：有计划、分步骤地快速平稳降低血压以保护靶器官是选择静脉制剂的根本原则。

高血压急症治疗初期不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压急症时交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（RASS）过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的！

（6）常用高血压急症静脉治疗药物

高血压急症常用静脉注射降压药物及用量用法详见表3。

表3. 常用高血压急症静脉治疗药物

（7）高血压急症的后续降压管理

血压达到目标值，且靶器官功能平稳；
逐渐过渡到口服用药，应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用；
静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药物；
降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。

（8）高血压亚急症的治疗原则

初始（起始数小时内）应以动态监测为主；
休息并观察；
口服降压药治疗；
24～48 h使血压逐渐降至160/100 mmHg；
门诊调整剂量，在数周内血压达标；
药物选择：口服长效降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降压药，避免口服硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂，可能会引起过度降压以及反射性心动过速；
积极寻找诱因和病因，针对诱因和病因治疗，避免反复发作。

高血压急症的管理

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一、急性主动脉夹层

有研究显示，72.1％的主动脉夹层患者合并有高血压病史^[4]，高血压是促进主动脉夹层进展的重要原因。

（1）降压原则

在保证脏器足够灌注的前提下，迅速（20～30 min内）将血压降低并维持在尽可能低的水平，收缩压至少降至120 mmHg；
在保证器官灌注的基础上，能够降至100 mmHg左右则更理想，心率控制在60次/min以下；

（2）治疗方法

治疗期间应将心率控制与血压控制相结合进行管理。

心率控制

应联合应用β受体阻滞剂降低心肌收缩力和减慢心率，β受体阻滞剂应在降压药物使用之前应用；
对于β受体阻滞剂存在禁忌的患者，可应用非二氢吡啶类CCB如地尔硫卓控制心率。

血压控制

降压药物可以选用β受体阻滞剂加血管扩张剂如乌拉地尔、硝普钠等；
兼有α及β受体阻滞作用的拉贝洛尔，对主动脉夹层动脉瘤治疗效果良好；
硝普钠可引起心室SBP最大上升速率Dp/dt增加，从而加重血管内膜的撕裂，不建议单独用于主动脉夹层的治疗；
必要时可加用口服ARB、ACEI或小剂量利尿剂，但要注意ACEI类药物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。

（3）共识推荐

图5. 共识推荐意见-急性主动脉夹层

二、急性脑卒中

高血压急症约30％并发脑卒中，包括缺血性卒中（25％）和出血性卒中（5％）。脑卒中急性期通常合并血压的升高，可能与急性应激反应和颅内压升高后库欣反射有关。血压管理的核心是降低颅内压、维持足够的脑灌注压。

（一）急性缺血性脑卒中

（1）降压治疗存争议

荟萃分析显示急性缺血性卒中早期降压治疗在减少卒中致死率、致残率、全因病死率、卒中复发以及严重不良事件等方面显示中性结果^[5]。
强化降压治疗对于急性缺血性卒中患者14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾无明显获益，但可能是安全的^[6]。

（2）共识推荐

图6. 共识推荐意见-急性缺血性脑卒中

（二）急性出血性脑卒中

（1）分类和降压目的

按病因分为原发性和继发性脑出血，其中原发性脑出血占80～85％，原发性脑出血患者合并高血压者约占50～70％。

降压治疗的主要目的是在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血。

（2）早期强化降压是安全的

多个临床试验为早期强化降压（在发病后6 h内将SBP降至140 mmHg以下，并维持至少24 h）提供了证据并证实了早期强化降压的安全性^[7]。
INTERACT2研究显示SBP变异性是脑出血患者预后的预测因素^[8]。

（3）出血性脑卒中降压目标值

当前，国内外指南与专家共识均围绕出血性脑卒中的降压目标值提出了相关建议。（图7）

图7. 各国指南与共识中出血性脑卒中降压目标值

（4）共识推荐

图8. 共识推荐意见-急性出血性脑卒中

三、蛛网膜下腔出血

临床上将蛛网膜下腔出血（SAH）分为外伤性和非外伤性；非外伤性SAH最主要的病因是动脉瘤，占全部病例的85％左右。高血压是SAH的独立危险因素，并且再出血与血压波动的关系较血压本身更为密切。

（1）血压管理

重症动脉瘤性SAH的血压管理分为动脉瘤处理前和处理后两个阶段。（图9）

图9. 重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血的血压管理

（2）共识推荐

图10. 共识推荐意见-蛛网膜下腔出血

四、高血压脑病

临床处理的关键是降低血压的同时保证脑灌注，尽量减少对颅内压的影响，在治疗的同时兼顾减轻脑水肿、降低颅内压。

（1）血压管理

血压目标：1 h内将SBP降低20％～25％，血压下降幅度不可超过50％；
降压药物：以静脉给药为主，选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平，硝普钠因可能引起颅内压升高，使用时需要更加谨慎；
其它处理：颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂；合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。

五、急性心力衰竭

高血压急症既是急性心力衰竭的病因之一，也是诱因之一；大部分急性心力衰竭（AHF）患者血压保留（90～140 mmHg）或者升高（＞140 mmHg，高血压AHF），只有4.5％的患者出现低血压（＜90 mmHg，低血压AHF）。

AHF预后差，住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达60％。

（1）降压原则

高血压AHF降压目标不明确，根据AHF患者血压的情况决定血管扩张药物的使用原则，以减轻心脏负荷和缓解症状为主要目的。

SBP＞110 mmHg时推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状；SBP 90～110 mmHg则应谨慎使用；
合并严重阻塞性心脏瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病的患者禁用血管扩张剂，因有可能导致心输出量的明显降低；
如果存在血容量的不足，应补充血容量的同时使用升压药如多巴胺或去甲肾上腺素，需频繁监测症状和血压。

（2）药物选择

硝酸酯类药物：尤其适用于AHF患者合并ACS的患者，在减轻肺淤血的同时不影响搏出量且不增加心肌耗氧量，扩张冠状动脉，改善心肌供血；
硝普钠：适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及肺水肿的患者，可降低心脏前后负荷；
乌拉地尔：无肺内分流，不影响血氧饱和度，不引起反射性心动过速（不推荐应用非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂，有可能会加重心力衰竭）。

（3）共识推荐

图11. 共识推荐意见-急性心力衰竭

六、急性冠状动脉综合征

（1）合并ACS高血压急症的治疗目标

降低血压、减少心肌耗氧量，改善预后；
不影响冠状动脉灌注压及冠状动脉血流量；
不能诱导反射性心动过速，因为心动过速降低舒张期充盈时间，从而减少冠状动脉供血。

（2）药物选择

硝酸酯类药物：治疗时首选该药，可以减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供；
β受体阻滞剂：早期联合使用，一般口服即可，合并心力衰竭除外；
硝普钠：不能单独使用，因为可引起冠状动脉窃血，并诱发反射性心动过速，增加心肌氧耗；
短效硝苯地平：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者禁用短效硝苯地平，以避免引起低血压和反射性交感神经激活而引起心动过速。

（3）共识推荐

图12. 共识推荐意见-急性冠状动脉综合征

七、围手术期高血压

目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上轻中度高血压（＜180 mmHg）不影响手术进行；对于严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在短时间内采取措施，以保证重要脏器灌注，改善生命脏器功能。

（1）易出现血压升高手术类型

血管外科、心脏外科、神经外科、头颈部外科手术、肾移植或其他创伤较大的手术。

（2）药物选择

对于没有合并心功能不全、急性肾功能不全、脑血管事件的低危患者，推荐予短效β受体阻滞剂（如艾司洛尔）降低血压；硝苯地平及短效ACEI类药物，由于其可能导致不可预见的术中低血压应慎用；乌拉地尔作用于肾上腺素能受体，起效迅速，可控性降压，推荐用于围手术期高血压的降压。

（3）共识推荐

图13. 共识推荐意见-围手术期高血压

八、嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。

（1）嗜铬细胞瘤危象危害

肿瘤释放的大量儿茶酚胺可导致剧烈的临床症候如高血压急症、休克以及严重心律失。

（2）共识推荐

嗜铬细胞瘤降压和术前治疗首选α肾上腺素能受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，还可选用硝普钠，如果存在心律失常和心动过速，可在α受体阻滞剂的基础上加用β受体阻滞剂。

九、急诊应激高血压

急诊患者尤其是急诊重症监护病房（EICU）中的患者血压急性升高时，可参照以下方案就诊：

寻找靶器官受损的证据并及早判断；
查找并去除血压急性升高的诱因（焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛等）；
紧急复苏受损靶器官功能并给予支持治疗是EICU控制血压急性升高的主要措施。

在诱因未去除的情况下，不应急于使用强效降压药物。在血压监测的条件下使用可控性高的静脉降压药物如乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等。

十、子痫前期及子痫的管理

子痫前期和子痫是妊娠期高血压的严重表现类型；治疗目的是降低围产期发病率和死亡率。

（1）处理原则

子痫前期的处理原则：预防抽搐、有指征地降压、镇静、密切监测母胎情况、预防和治疗严重并发症、适时终止妊娠；
子痫的处理原则：控制抽搐、控制血压、预防再抽搐以及适时终止妊娠。

（2）常用降压药物

图14. 子痫前期及子痫常用降压药物

（3）共识推荐

子痫前期患者，需降低血压≤160/110 mmHg。孕妇并发器官功能损伤，则血压应控制在＜140/90 mmHg，不可低于130/80 mmHg；
首选拉贝洛尔、肼屈嗪。

十一、儿童高血压急症

在儿童和青少年中，高血压急症多由于继发性原因所致；推荐在最初的6～8 h，降压水平不超过25％，在随后的24～48 h，血压可进一步降低。相关降压药物如下图所示。（图15）

图15. 降压药物选择-儿童高血压急症

共识推荐

最初的6～8 h，降压水平不超过25％，在随后的24～48 h，血压可进一步降低；
首选拉贝洛尔、硝普钠，可选用艾司洛尔、尼卡地平或乌拉地尔。

十二、老年高血压急症

老年高血压急症患者多伴有复杂的基础疾病，更容易出现多个靶器官损害；而无论是对于收缩期和舒张期高血压的老年患者，还是对于单纯收缩期高血压的老年患者，降压治疗对其减少心血管疾病发病和死亡都是有益的。

血压管理：

应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。＞60岁的老年人的收缩压目标为降至150 mmHg以下，如能耐受，还可进一步降至140 mmHg以下；
降压速度不宜过快，需遵循高血压急症的总体降压节奏；
对老年高血压急症或高血压亚急症患者治疗过程中监测血压非常重要，应注意：降压过程中出现脑低灌注、原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。

高血压急症静脉注射常用药物：

表4. 高血压急症静脉注射常用药物

总结

ECCHE COURSE 2020

高血压急症诊断的关键应是确认靶器官急性损害的证据。高血压急症治疗应依据不同靶器官损害而不同，采取紧急措施保护靶器官是治疗高血压急症的关键。需要选用静脉降压药物，并遵循个体化、依据降压目标值调整的原则，有计划、分步骤的快速平稳降低血压，以更好保护靶器官，改善高血压急症预后。

参考文献

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[3] Katz JN, Gore JM, Amin A, et al. Practice patterns, outcome, and end organ dysfunction for patients with acute severe hypertension: The Studying the Treatment of Acute hypertension (STAT) Registry[ J]. Am Heart J, 2009, 158(4): 599-606. e1.

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