杨国栋主任医师是内蒙古自治区第二批名老蒙医中医学术继承指导老师，临床上擅长运用小青龙汤加减化裁治疗外感风寒而致的咳喘及痰饮等症，疗效显著，颇多心得。兹将其临床用此方加减治疗哮喘、慢性支气管炎、慢性肺源性心脏病的病例及体会总结如下。
病例一：于某，男，28岁。初诊：2016年11月。自幼哮喘，每于春秋季节易发作。发作时大汗淋漓，不能平卧，咳嗽剧，白痰，量多。病情严重时，静脉注射甲强龙、氨茶碱等治疗。本次遇冷后大发作，西药效果不佳。症见面色咣白，口唇青紫，舌淡胖，苔薄白润，脉细数，平素畏寒、汗少，易感冒。急则治其标，治拟温肺化饮平喘。方用小青龙汤加减，生麻黄15g，桂枝10g，白芍20g，干姜3g，细辛3g，五味子3g，半夏9g，炙甘草15。每日1剂，水煎服，4付后复诊，咳喘明显减轻，汗亦减少。又服7付，症状基本控制。缓则治其本，后以香砂六君子加补肺纳肾之品善后，随访一年未再大发作。
病例二：齐某，女，40岁。初诊：2017年3月。l月前偶感风寒，鼻塞流涕，咽痒咳嗽，自服感冒药后数日后表症消失，惟咳嗽不解，且愈加严重，早晚尤甚，咳甚时伴干呕，胸闷憋气，咯白稀痰，口不渴，舌质暗，苔薄白，脉滑有力。胸部X线示:两肺纹理增粗、紊乱，余(一)。曾服川贝枇杷止咳露及止咳祛痰类西药均无明显效果。自述近3年来感冒后，常久咳不止，每年发作持续2-3个月不等，甚是苦恼。诊断:慢性支气管炎。辨证:外寒内饮，小青龙汤证。治则:温肺化饮，兼以疏表。方用小青龙汤加减:麻黄9g，桂枝6g，细辛3g，半夏10g，干姜9g，五味子9g，白芍6g，炙甘草9g，当归6g，桃仁6g。每日1剂，水煎服，4付后复诊，咳喘明显减轻，汗出亦减少。效不更方又服7付，症状基本控制。后本“缓则治其本”、“未发以扶正气为主”的治则，后以六君子合玉屏风散加减善后，随访一年未再大发作。
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病例三：张某，女，62岁。患肺心病多年。刻症:憋喘，心悸，汗出，动则加剧，咳嗽，咯白粘痰甚多，夜间不能平卧，头晕目眩，纳差，小便少，大便可。查体：神志清，精神欠佳，口唇紫绀，双下肺可闻及小水泡音,心率89次/分，律齐，三尖瓣听诊区有3/6级收缩期杂音，下肢浮肿，舌质紫暗，舌苔白腻，脉细数无力。X线示:两肺透亮度增加，肺动脉段突出，右心室扩大。心电图检查:①右心室肥大，②不完全性右束支传导阻滞。心脏彩超示：右心室扩大、肺动脉高压中度、三尖瓣反流、左心室舒张功能减低。诊断:慢性肺原性心脏病心功能IV级。辨证:本虚标实，本虚为心肺气虚，标为外寒内饮。急则治其表，方用小青龙汤佐以固摄先除标实。处方:麻黄根30g，桂枝9g，干姜6g，半夏9g，细心3g，白芍18g，五味子6g，炙甘草6g，葶苈子12g，桑白皮12，茯苓18g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。每日1剂，水煎服，上药服3剂后，气喘、汗出、水肿减轻，夜能平卧入睡。遂于上方去龙骨、牡砺，加生山药30克，鸡内金6克。连服6剂，诸症明显缓解，后以人参蛤蚧散加减善后。
临床体会：
《伤寒论.太阳病脉证并治》》第 40 条、41 条: “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘，小青龙汤主之”。“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲减也。小青龙汤主之”。小青龙汤解表散寒，温肺化饮，用于外感风寒而致的咳喘及痰饮等症，效如桴鼓。杨国栋主任医师指出哮喘病发作多先有痰饮内伏，而后附加外邪引动而发，病例一就是一个典型的小青龙汤证发作，患者发作时虽汗出较多，但因平素畏寒、汗少，实为表阳不通之故，故用大剂量麻黄散寒通阳，宣肺平喘，辅以等量甘草以防宣散太过，取效甚捷。病例二表现为早晚咳嗽较明显，咯白稀痰，口不渴，舌苔薄白，显然是肺寒留饮，也符合“日咳三焦火，夜咳肺间寒”的古训，故重在温肺化饮，选小青龙汤最合拍，又因患者舌质暗，舌下脉络青紫，显然内有瘀象，故选用活血化瘀药物为必然之理，然选用活血药时，以活血而兼有止咳平喘者为优。《本经》言当归“主咳逆上气”、《名医别录》言：桃仁“味甘，无毒。主咳逆上气”，故加当归、桃仁活血化瘀、止咳降逆。病例三为老年患者、体质较弱，故用麻黄根代麻黄，既不失止咳平喘之能，又无宣散之弊，并言此经验取自于蒲辅周老中医，验之临床确言不虚。杨国栋主任医师强调临床应用小青龙汤，要非常注意几个量的变化：一是麻黄的用量，强调初期表实生麻黄可用至9g-15g，后期喘而汗出用麻黄根30g以代麻黄，或老年体弱直接用麻黄根代麻黄，小儿多用炙麻黄。二是麻黄、桂枝的用量问题，临床应用时尤应注意药物之间的用量比例，经多年体会3:2时作用最佳，过大则耗伤正气，过小则发散之力薄。三是麻黄与炙甘草的用量，炙甘草不仅有助于加强麻黄止咳平喘解痉作用，还有助于减轻麻黄之毒性和辛散之力，可避免引起心悸之弊，用量一般不低于麻黄用量。四是干姜细辛五味子三个药用量一般应等量，并应注意升降开合的调节。五是桂枝、白芍的用量，初期宜等量，病久体虚，须白芍倍桂枝，取建中之意，培土生金。另外，关于五味子得临床应用则无外感内伤之禁，《神农本草经》：“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足……”。一般认为外感新邪，五味子不用，恐其内闭邪气，实际上五味子内伤、外感咳嗽均可应用。小青龙汤中干姜、五味子并用以除咳，干姜辛散，与五味子配伍，一收一开则无碍，实际上不配干姜也可以，五味子敛正气不敛邪气，并具有良好的镇咳祛痰效果。现代药理研究表明五味子具有直接兴奋呼吸中枢、增强支气管上皮细胞功能、增强免疫功能、耐缺氧、抗疲劳、抗菌抑菌、抗氧化等多重作用[1]。
参考文献
[1]齐雁辉,赵彩玉.五味子的现代药理作用研究进展[J].中国医药指南,2011,9(26):43-44.
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