原标题:动脉粥样硬化性心血管疾病管理血胆固醇治疗亚洲共识即将发布
会议上，首次公布了即将发布的《动脉粥样硬化性心血管疾病管理血胆固醇治疗亚洲共识》。
该共识由中国胆固醇教育计划(CCEP)主席、中国老年学学会心脑血管病专业委员会主任委员胡大一教授牵头制订，是专门针对亚洲人群而编写的血胆固醇管理建议。国际动脉粥样硬化学会(IAS)主席Philip Barter教授、美国国家脂质学会(NLA)前任主席Peter Toth教授作为顾问参与了共识制订的全过程讨论。来自中国大陆、台湾地区、香港地区，以及日本、韩国的心内科、神经内科及内分泌科专家参与该共识的讨论制定。
该共识是首个基于亚洲人群动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)管理的降胆固醇治疗共识。
共识强调了降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在预防ASCVD中的重要地位，并首次引用纳入3677例中国受试者的HOPE-3研究结果作出管理推荐。
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共识流行病学和循证回顾
首都医科大学附属安贞医院赵冬教授对该共识作了流行病学和循证回顾。赵教授表示，亚洲血脂异常相关研究相对较少，许多国家缺少基本数据。仅中国(大陆、台湾)、日本和韩国发布了有一定本国研究基础的独立的血脂异常防治指南。
该共识系统地收集了亚洲人群血脂和ASCVD关联研究和防治效果及安全性研究的现有数据和证据。赵教授希望对亚洲地区人群的血脂异常防治有指导意义。
共识临床治疗推荐解读
中日医院孙艺红教授就共识的治疗推荐作了解读。共识对亚洲患者降胆固醇治疗的推荐包括六部分改善生活方式、治疗目标、安全性和随访、联合治疗、特殊人群、他汀替代治疗。
孙教授表示，该共识依然坚持降脂目标值观念，原因大致有四点:一是流行病学及随机对照研究显示，降低LDL-C水平可减少心血管事件;二是治疗后测定LDL-C水平有助于医生确定患者的依从性和他汀不耐受;第三是LDL-C目标有助于患者更好地依从药物治疗和改善生活方式;最后，制定LDL-C目标使联合治疗成为可能。
共识确定治疗目标值的因素包括主要ASCVD危险因素、ASCVD的风险指标、疾病状况(如糖尿病、慢性肾病和ASCVD)以及LDL-C水平。
2高甘油三酯血症是个“大拌菜”
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北京大学人民医院陈红教授介绍，近些年高甘油三酯相关研究有很多新的进展，但真正在临床中实施的并不多。高甘油三酯血症并不罕见，但目前对高甘油三酯血症的认识，特别是其对心血管的危害的认识还并不统一。
高甘油三酯血症是个“大拌菜”，由很多疾病组成，与动脉粥样硬化明显相关。此外，影响甘油三酯血浓度检测的因素也很多，变异系数比较大，受饮食、运动、季节、药物等的影响。
陈教授指出，与高甘油三酯血症诊治相关的检测包括生化检测和基因检测。生化检测包括空腹血甘油三酯浓度(主要方法)、非空腹血甘油三酯浓度、apo B等。
单基因异常相关的高甘油三酯血症发生率不高(1/100万)，常于儿童或青少年期首诊。其导致的主要临床风险是胰腺炎，但一般不出现早发冠心病。
多基因异常相关的高甘油三酯血症有家族聚集倾向，有继发因素，高甘油三酯血症患者具有更高的风险。
陈教授介绍，基因检测一般用于儿童和青少年，一般不对成人进行检测。目前，基因检测到底有多大作用还不得而知，因为基因检测具有局限性。
在治疗上，轻中度高甘油三酯血症首先要预防心血管病的发生，对生活方式的控制，处置继发性因素。药物治疗首选他汀类，Ω-3脂肪酸的研究在甘油三脂领域是热点，相关研究也在进行中。对于重度高甘油三酯血症，主要预防急性胰腺炎的发生。
3中国血脂异常研究“路漫修远”
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首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授回顾了几项新发表的、比较受关注的血脂成分的研究。她指出，美国居民膳食指南取消胆固醇摄入上限，以及用植物油替代饮食中的饱和脂肪能有效降低胆固醇水平，但并未降低心血管事件的研究，这两个事件并未否定“胆固醇理论”，“胆固醇理论”毋庸置疑。
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)到底是朋友还是敌人?一直存在争议。赵教授认为，对HDL-C的研究还有很多不确定，人体的血脂非常复杂，很多问题还在研究中。对HDL-C下定结论认为其不重要还为时过早。
PCSK9抑制剂从临床基础研究转化为很可能具有前景的药物，目前有研究发表了Ⅲ期临床试验结果。研究显示，PCSK9抑制剂有效降低心血管事件的同时，增加认知功能障碍。
赵教授今年在《国际心脏病学杂志》发表了一项国人队列研究:PCSK9的浓度和10年的动脉粥样硬化进展的研究。研究发现，在正常人群中，PCSK9的浓度有非常大的变异。此外，随着低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平的增高，动脉粥样硬化的进展明确增高。但同时，在任何LDL-C基线水平上，PCSK9的浓度越高，发生动脉粥样硬化的进展越高。
赵教授也为未来一些临床和预防相关问题的研究提出了方向。对于LDL-C，高危人群可以降到什么水平?他汀用于一级预防的使用范围和费用效益如何?饮食与血胆固醇的关系如何?对于甘油三酯，其与动脉粥样硬化性心血管病的关系是什么?治疗的原则又是什么?而HDL-C需要更多的研究评价其双重性。PCSK9抑制剂可降低心血管病危险，但是否安全?
4强化降脂是目标值的强化
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解放军总医院叶平教授通过分析国人进行的3项强化降脂研究，提出了对我国患者他汀类药物应用建议。
CHILLAS研究是首项在中国急性冠脉综合证患者中进行的比较强化他汀治疗与中等剂量他汀疗效与安全性的多中心研究。研究显示，两治疗组LDL-C水平仅差6.4%，相应的心血管获益则相当。
ALPACS研究是亚洲经皮冠脉介入治疗(PCI)术前阿托伐他汀强化治疗与常规治疗的疗效研究。研究显示，两组主要不良心血管事件(MACE)发生率无显著差异。研究表明，在亚裔人群(中国和韩国)中阿托伐他汀大剂量负荷治疗未能带来30d内心血管更多获益。
ISCAP研究显示，与常规他汀治疗相比，择期PCI术前强化阿托伐他汀未能降低30d和6个月MACE发生率。
叶教授指出，PCI围术期强化他汀研究带给我们启示:他汀治疗获益的本质在于降低胆固醇，而非“多效性”。因为不管是他汀类药物，还是非他汀类药物，都是降低了LDL-C才能产生心血管获益，而不是一个负荷剂量就可以带来围术期心肌梗死的减少及30d和6个月MACE的减少。而他汀获益的根本在于长期坚持。
IMPROVE研究显示，在他汀类药物基础上加用依折麦布同样降低了LDL-C，带来心血管获益，因此基于现有证据，“LDL假说”应改为“LDL原则”，不论应用何种降脂药物，只要能降低LDL-C就可获益。
因此，叶教授认为，强化降脂是目标的强化，不是应用大剂量他汀。对个人采用合适剂量的他汀，达到按危险分层应达到的目标值。
5HOPE-3或为一级预防提供证据
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HOPE-3试验对一级预防和指南将产生哪些影响?中国医学科学院阜外医院朱俊教授认为，HOPE-3试验更广泛地代表了中度风险的人群，这一人群绝对数字很大，但现今有证据的预防措施不多。因此，研究结果在学术层面对一级预防策略提供了一些证据，应进行广泛的讨论。
但是，朱教授同时指出，将HOPE-3的结果常规用于一级预防还为时过早，在今后指南的制定过程中一定会对此进行讨论。
HOPE-3试验降压部分有四个特点:(1)研究对象为心血管中度风险患者，与ACCORD和SPRINT研究不同;(2)固定低剂量，无降压目标;(3)基线血压水平而非降压程度定是否有疗效;(4)不支持越低越好的意见(血压低者倾向有害)。
对HOPE-3试验入选的中度风险患者，低剂量他汀治疗可明确减少心血管事件。这一减少与原LDL-C水平、C反应蛋白水平、血压水平、不同危险程度和不同种族无关;在这组人群中，他汀可降低卒中的发生率;他汀安全性较好，虽然患者肌痛/无力较多，但没有超过预期的肌病发生，研究也没有证实增加新发糖尿病。
在中度风险患者中，低剂量降压和降脂联合治疗可使心血管事件风险下降约30%。事后分析显示，基线血压高者下降更明显(约40%)，其他血压组主要是他汀的作用，研究安全性好，不良反应低且可控，提示简单入选标准(无血压和血脂)及简单随访监测使用双重治疗，在一级预防中是可行的。
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