脊柱查体——神经系统检查（感觉）

前言

本期我们开始肌骨系统查体之脊柱方面查体的内容介绍。

上一期我们说了，肌骨系统的正常功能是取决于神经系统功能的正常。因此，肌骨系统尤其是脊柱相关查体的重点内容之一就是神经系统检查。

广义上神经系统查体（也就是神经内外科查体）的内容有很多，但就脊柱的神经系统查体来说，重点是检查脊髓（脊神经）的感觉、运动、反射。

本文中感觉和运动这两部分的查体内容，主要参考的是2019版脊髓损伤神经学分类国际标准，以下简称国际标准（详情请见asia-spinalinjury.org或文末）。

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正文

前言说了脊柱神经系统查体查什么，也就是查感觉、查运动、查反射。接下来，我们就来解决怎么查的问题。本期的主要内容是感觉部分，下面我们就来看看感觉到底怎么查。

基本概念

磨刀不误砍柴工。为了便于后面的记忆，先了解几个基本概念。

“皮节（dermatome）是指每个脊髓节段神经的感觉神经（根）轴突所支配的相应皮肤区域，常代表1块独立又与其他相连的皮肤区域。”

下面这张图想必大家都比较熟悉了，显示的是人体左右两侧从C2至S4/5各28个皮节的大致分布情况。

从图可以看出来，每个皮节都有一定的分布范围。刚开始的时候确实很难记全，也很容易忘，而且实际临床工作中我们在给患者查体的时候，也不可能每个地方都查到。

因此，为了便于医生在临床工作中使用，引入了“感觉关键点（Key Sensory Points）”。

通常，这些点尽量选取的是相应皮节中容易定位的骨性解剖标志点，从而在描述上可以更加的详细具体，以便减少不同医生之间在查体时的选择差异性（个人理解，不晓得正确与否）。

一问在哪里查感觉？——部位

下图中显示的是国际标准中提出的感觉关键点在人体的具体位置（红点标出），通过检查身体左右两侧各28个关键点（C2至S4/5）的感觉，来代表双侧C2-S4/5的皮节感觉。

这些感觉关键点也是国际标准指出的感觉必查部位。也就是说，我们在检查感觉的时候，就算其他地方你都不查，也至少要检查这些关键点处的感觉情况。当然，同一皮节的其他部位你也可以查。

而对于疼痛科来说，脊髓损伤的患者相对还是比较少见的，我们更常遇到的可能是一些颈肩痛或腰腿痛的患者。针对这部分患者，我们在查体的时候，可以不必将上述感觉关键点一一检查，通常是聚焦于目标查体部位处的关键点。

燃烧脑细胞时刻

接下来，是本篇最“烧脑”的部分，因为需要我们记住人体每侧28个感觉关键点究竟在哪里。

就记忆方面，可能没有什么捷径可走。就像小时候学九九乘法表，记住了你就超过50%的人了（请忽略具体数值，只是想向大家说明下重要性）。

所以，燃烧吧，大家可爱的脑细胞们！

• C2：枕骨粗隆外侧至少1cm（或耳后3cm）
• C3：锁骨上窝（锁骨中线处）
• C4：肩锁关节处

• C5：肘前窝外侧（桡侧）
• T1：肘前窝内侧（尺侧）
• T2：腋窝顶部

• C6：拇指近端指骨背侧
• C7：中指近端指骨背侧
• C8：小指近端指骨背侧

• T3：锁骨中线和第三肋间交点（胸前触诊，确定第3 肋骨，其下即为相应的第三肋间）
• T4：乳头水平（锁骨中线和第4肋间交点）
• T5：锁骨中线和第5肋间交点（T4-T6的中点）
• T6：剑突水平（锁骨中线和第6肋间交点）
• T7：锁骨中线和第7肋间交点（T6-T8的中点）
• T8：肋弓水平（锁骨中线和第8肋间交点）
• T9：锁骨中线和第9肋间交点（T8-T10的中点）
• T10：脐水平（锁骨中线和第10肋间交点）
• T11：锁骨中线和第11肋间交点（T10-T12的中点）
• T12：锁骨中线和腹股沟韧带的交点

• L1：大腿上段前内侧（T12与L2连线中点处）
• L2：大腿中段前内侧（腹股沟韧带中点和股骨内侧髁连线中点处）
• L3：膝上股骨内髁

• L4：内踝
• L5：足背第3跖趾关节
• S1：足跟外侧
• S2：腘窝中点

• S3：坐骨结节或臀下皱襞（取决于病人的皮肤，可向上、向下或者向外移动）
• S4/5：肛周1 cm 范围内，位于黏膜皮肤连接处外侧

（注：一般认为，C1神经是纯运动性神经。因此，国际标准中C1神经是没有感觉关键点的。）

二问查什么感觉？——类型

以上就是人体左右两侧各28个感觉关键点的所在位置，我们知道这些点后，下一步就是在这些关键点上查哪些感觉。

从上图的分类中，我们可以看出，感觉有浅感觉、深感觉、复合感觉三大类。再进一步细分的话，感觉共有十余种。那查体的时候，我们是不是每种感觉都要去查呢？

国际标准中指出每个关键点必查2种感觉，即轻触觉和针刺觉，肛门深部压觉对于脊髓损伤的患者也是必查的项目，其他的像运动觉和位置觉、深压觉是选查项目。

三问怎么查感觉？——方法

• 查体体位：对于脊髓损伤的患者，仰卧位是安全体位。因此，无论查感觉、查运动还是查反射，都要求患者处于仰卧位的状态。

  当然，对于疼痛科的大多其他患者（尤其是颈肩痛、腰腿痛的患者），也可以取其他体位检查（如站立位、坐位等）。
  

• 检查工具：由于每个关键点必查2种感觉，即轻触觉和针刺觉，因此，查体时需要准备棉棒、安全别针。
  
  
  
  
  
  
  
• 量化指标：国际标准中对感觉评分采用3分制（0=缺失；1=改变，感觉降低/受损或过敏；2=正常；NT=不可测试），以面部或其它未受累部位的感觉为正常参考。
  
  
  而在疼痛科（至少是在我们科啊），对于感觉的查体可能主要查的还是针刺觉，或者至少介于轻触觉和针刺觉之间。常见的操作是拿着棉棒的尾端或者叩诊锤手柄的末端滑擦患者感觉关键点处的皮肤。
  对于感觉评分采用的是0-10分评分法（至少病历里是酱紫），以正常部位针刺觉的强度为10分，判断受累侧关键点的针刺觉强度。（大家也可留言说说各自医院病历里有关这块是如何评分的）
• 注意事项：不管是查感觉、查运动、还是查反射，都强调双侧对比！双侧对比！双侧对比！（重要的事情说三遍）

神经系统查体可能是脊柱相关查体中最重要的部分。一般来说，对颈肩部、腰腿部不适的患者，都应该进行相应的神经系统查体。当然，最终的查体结果还要结合病人的病史特点和其他检查综合考虑。

本期主要介绍了脊柱神经系统检查中关于感觉的查体，下期将继续介绍有关运动的查体。

未完待续。。。。。。

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写在最后

学习资料看多了后，我们会发现，不同的教材、书籍、文献、文章在查体的具体细节内容上，或多或少会有些出入。

个人觉得，对于新手小白来说，可先以一个较为权威的标准为记忆点，在做到心中有货的基础上，再横向比较各个版本差异的区别，然后有针对性的取舍、进行知识的更新升级。

申明：以上内容仅是个人理清思路的归纳总结！不代表权威意见！更不是考试参考答案！如有错误欢迎指正，大家共同进步！

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文字：王稳

排版：王稳