老师：“三高”患者我们常会选用一些祛湿、排痰、祛瘀等的药物，但我们应该知道这些都是治标的药物，我还会用像黄芪、枸杞子等一些增加机体动能的药，使机体不产生痰、湿、瘀，这就是常说的扶正祛邪。中医不能过度关注那些化验指标，而去想高血脂怎么治，高血压怎么治，高血糖怎么治，我们应该用中医知识去分析患者的病机，才能找到解决的办法。那么哪些药是增加人体动能的呢？一般来说补气药和温阳药都是，比如黄芪、党参等；补阴的药像熟地等，我认为就是增加原料的。
学生问：老师，您上午门诊使用了几次鬼箭羽，您对鬼箭羽有什么使用心得？
老师：鬼箭羽这个药现代药理研究它有降糖的作用和扩血管的作用，这个我们可以慢慢探讨，其实它是一个清热活血通络的药物，虽然发现它有降糖的作用，但我们使用它还是要在药性的基础上应用。
那么用鬼箭羽的病机，一定是热郁，如果是寒凝，就不合适了，那么有人会问鬼箭羽用量多少克最好呢，我觉得确定一个药的量，一定要考量整个方子的寒热温凉、入气入血的方向，不能单考虑某个药的量，还需要考虑和它相配合的药的量，这才是真正的中医用药的原则。
学生问：老师讲一下薏米仁和冬瓜子的祛湿的对比吧！
老师：生薏米仁我多用于湿浊困阻肢体经络的困重为主的病症，而冬瓜子的作用点在肠间，以清理肠道湿浊为主。且冬瓜子除利湿浊以外，还有活血之功，在这一点上，它还可以和水红花子对比，水红花子也可利湿活血，但它入肝经，对肝胆的湿热多用，常合茵陈等，这个药我们教材上没有，我也是在我们医院肝病科发现他们使用的频率较高才注意到的。
学生问：老师，蝉蜕和薄荷的使用区别点在哪里？
老师：蝉蜕多用于解痉止痒，薄荷轻灵宣散多用于解散表热，蝉蜕多用于清肝升之热，蝉蜕相比较僵蚕而言，僵蚕味质厚重，又长于通经络化痰浊，一般味质轻者多清散，味质重者多化浊，譬如厚朴和枳壳，都可行气化浊，厚朴味厚质重，偏于湿浊重者，枳壳味质轻灵用于偏气滞者。
学生问：老师，我们知道清利湿浊容易伤阴，临床如何兼顾呢？
老师：这个问题问的很好！这个问题需要我们临证时注意舌脉的分析，中医界有句话叫“舍脉从舌，舍舌从脉”但我个人觉得哪个都不能舍，因为舌和脉都是一种客观反映，比如患者症状是湿重，又见舌苔厚腻，但脉诊却见细弦的阴血不足之象，此时舌脉不符，这就是一种湿困阴虚的病机，处方选药时就要考虑祛湿补阴。
如果患者舌大苔腻，脉沉缓弦，舌脉证相符，就可以专事利湿化浊。比如我们选用半夏泻心汤时，就要考虑到，这个方子的用药偏温燥，用于食后胃胀为主的脾虚湿浊内停兼有胃热的痞证，舌苔应该是厚腻的。如果舌苔少或者舌少津液，就要考虑有津亏，这时我喜欢加入一味石斛，滋阴润燥。
学生问：老师,近期常见咳嗽患者增多，对于既有痰浊阻肺，又兼肺阴不足，如何选药呢？
老师： 我在咳嗽的治疗时喜欢用一个基础方：天花粉15g连翘15g炙百部15g芦根15g四味药为底方，天花粉和芦根都有润肺生津的作用，如果舌苔厚腻痰浊较重的加化橘红15g僵蚕10g杏仁10g蝉衣10g，咳痰不畅的伴有胁肋部咳痛的加川楝子10g，如无胁痛，但咳，舌质暗则用郁金，伴呃逆咳吐的，可选旋复花、竹茹、代赭石等。
学生：老师，湿热致病有很多种啊！感觉化湿浊很不容易啊。
老师：化湿用药的原则主要还是温化，再加理气药，使气机动起来。俗话说：湿要温化热要凉解。如薏米仁能祛湿，但它还是属于凉性药，量大日久必碍于化湿，所以选药一定要注意温化药和凉药的比例，比例不当，常导致伤阳或助热，湿热为病，必先有湿后有热，湿是本热是标。如先有热，因热是伤阴耗液的，所以先有热者应该伴随着伤阴伤津，也不可能有湿，所以湿热的本质是湿郁化热，治湿当以温化为主不能太凉，只要选药调好比例不要助热既可，所以处方一般也偏温燥。
学生问：临床发现厚腻苔患者用清润药反而腻苔容易化去，如化脓性扁桃体炎用燥药厚腻苔反而加重，是什么原因呢
老师：有些湿浊胶着难开，温燥的药反而使其更加燥结，用些滋阴润燥的药，反而使胶着之湿浊稀释流动，从而易于排出，芦根就有这样的功效。妇科名家刘奉五常说车前子是“通经圣药”，但车前子是一味利湿药，而且它煎煮后比较黏腻而滑，所以它通经一定是用于胖人的湿浊闭阻型的闭经，如果是干血痨的闭经一定是不行的。与它相对应的地骨皮也是“止血圣药”， 我年轻时得到一个止血方：地骨皮60g，水和醋各半斤，浸泡1小时，煎煮20分钟后，一次顿服，如胃纳不好者，可小口频服，止血效果迅速，一般只用一次，血止后，再对症治疗。
学生问：老师，我曾遇一个患者血压低，用大剂量生脉饮无效，换炙甘草汤后，半小时后血压即升至正常，这是为何呢？
老师：炙甘草汤中的姜、桂，还是主升达通透，主动的，生脉饮的药还是偏静而收敛，缺乏动力。
学生问：老师，许多的便秘患者常吃泻下药来通便，反而愈用愈重，甚至肠镜发现肠道的颜色都发黑了，这是怎么回事？
老师：我们治疗便秘也用一些泻药，但不能单一用泻药。有几个环节要注意：一个是润，如阴血虚的便秘干燥，再者许多患者便秘是大便黏腻不畅快，这时就要少用泻药和润药，应该祛湿运脾，大便反而畅下，如苍术、厚朴、薏米仁、冬瓜子，再合一点宣肺药，如杏仁、紫菀、桔梗等，有时还需要加一些升提药如升麻，湿气重就用温一些的药如肉苁蓉，既能温肾助脾阳又可润肠通便，济川煎中就有这样的配伍。
学生问：临床跟诊老师，感觉老师不但辨证细微，而且选药也特别准确，但我们常常在选药上面茫无头绪，希望老师谈谈您的心得！
老师：学习中药时，要多在鉴药方面下功夫，我学习中药不太喜欢一味一味的去死记药性，因为人的脑容量有限嘛，而喜欢用药组对比的方法去记忆。比如选活血药，首先确定它在活血药组里，这是它们的共性，然后再找出它们不同的个性。又比如秦艽和寄生，都有补肾的作用，但秦艽是属于祛风湿通经络药，它的补肾作用也是和同类的羌活、独活、透骨草等比较而言，若和杜仲、川断等补益药相比，当然不及后者，这就是我说的鉴药。
再比如苍术和白术：苍术的作用是运脾兼燥湿，白术的作用是健脾，生白术可以健脾通便，炒白术可以健脾止泻。如果患者既需要运脾，又需要健脾，二药可以同时用，如治疗便秘患者，我们常常只考虑到燥和热的问题，但我们还应该询问大便是干结如球还是黏腻不畅，或者是否腹胀而大便不畅黏腻难出，这多为湿浊阻滞、气机不畅所致，此时就需要苍术燥湿而运脾，合入生白术健脾通便，再加入冬瓜仁利湿浊。
有时还需要结合舌脉来分析，如舌体是胖大还是瘦小，舌苔是厚腻还是光剥，有时患者舌见薄苔或无苔，但舌体胖大水滑，仍然是一个脾运不健水湿内停。如见到脉沉，滞涩感，往往也是脾运不好，湿浊黏腻阻滞气血运行所致。涩脉一般是主瘀血，但湿浊阻滞，血粘度加大也是一种瘀血。
有时要用求索分析的方法，来增加自己对药物应用的知识。如我年轻时听课，一位老师讲了一个治疗便秘的方子：生白术30~60g克，肉苁蓉15~30g克，升麻3~6g克，也没有讲方义，我开始不解其意，后来反复查书对比药性，我知道它一定是治疗脾运不健的虚秘，如果是舌苔厚腻的，加苍术利湿浊要比单用生白术强。
我们知道便秘有肝气郁滞的，有脾运不足的，还有金气不利，肺失宣肃的，不能只想到大肠的问题。如升麻、枳壳一个提气一个降气，就对便秘气滞有推动作用，后来看到古方济川煎就有这样这样的配伍，我就更加明确了。
我们平时要养成带着问题去学习探索的精神，像我以前看到一本书上面登载了一个顽咳方 ：麻黄10g北沙参15~30g仙鹤草15~30g 我通过查书才知道了仙鹤草能镇咳祛痰，同时它又是一个止血药，又有补虚的作用，所以我就可以知道它对于支气管扩张、肺结核等的虚性的咳嗽一定是最佳的选择。
再比如年轻时上班，单位药房有一个药叫心律平的中成药，治疗心动过速，组成成分只有一味药：苦参。我知道苦参是一个清湿热药，心想一定是对于湿热扰心的心动过速有效，如果是脉沉细无力的虚性的心动过速估计会更加重，后来验证果然如此。所以有时身边的好多的中成药也给我们许多提示，如果我们不轻易放过，带着问题去思考去查阅，就又会增加自己的学问。
整理者 | 乔昱升
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