边缘型人格障碍的治疗

国家心理咨询师 吴剑

2010年2月5日

  边缘型人格障碍bpd是精神疾病诊断中新的疾病类型，是一种严重的，慢性的，不稳定的精神疾病，研究显示11%的精神科门诊病人和19%的精神科住院病人可以诊断为边缘型人格障碍。Bpd以愤怒、乖僻和自我毁灭性行为以及严重的人际关系障碍为临床特征，大约有69-75%的病人会伴酒精或者药物依赖，严重的进食问题和自杀自残行为，10%的病人会自杀成功，比例远高于一般人的自杀率。

一、心理病理。边缘型人格障碍来源于早期尤其是婴儿与照顾者分离时期的外在环境不足，包括养育者不恰当的惩罚、成人用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿和家庭创伤事件以及照料者的精神疾病等原因。这样的问题环境容易引起婴儿的自我发展缺陷，表现儿童瓦解性的依附关系或者焦虑冲突的依附关系，对过渡性客体关系的过分依赖。为了应对这些心理困难，儿童会使用原始防御机制来适应生活，这些防御机制的过度使用又进一步强化了边缘病理性。这样的儿童很少能够度过青春期的心理危机，成年以后成为边缘型人格障碍或者的可能性大幅度增加。对婴儿来说，母亲的抱持能够使他从未整合的状态变成为结构化，抱持性环境的主要功能是把婴儿所无法处理的冲击减少到最低程度，同时建立婴儿心目中真实存在的正向感受。理论上认为，如果治疗师能够提供一个抱持性环境和容器般的功能，当患者将没有组织和控制的精神内容投射到治疗师身上，以避免这些内容对自己的伤害时，治疗师需要作为一个容器来容纳患者那些紊乱的片断并且进行组织，使患者感到这些内容变得可以忍受，然后重新内化到自己身上，这些为患者提供了处理冲动和重返自身真实自我的可能性。那么，住院环境就是一个大容器，可以比拟成为一个大的过渡性空间，类似母婴之间的一种，患者会将那些混乱的片断投射到这个环境中。病房通过规则，界限，治疗合约这些设置能够比治疗师个人容纳更多投射和混乱，为患者提供安全感和真实感，并逐渐建立自我效能感，使患者有能力回到门诊治疗环境中，进而回到社会生活中。

二、治疗干预。

1、 自杀行为干预。其重要基础是病房管理规定和治疗合约。入院签协议书，禁止带危险品进入医院，禁止未经医生同意带药物，患者对自己行为负责并遵守病房规定。治疗师与患者及家属签治疗合约，建立有效的治疗联盟，把医患之间的治疗联系限制在治疗时间内，鼓励患者在治疗时间内说出自杀幻想，愿望和目的，而在治疗期间限制患者将危险的想法见诸行动，让其为自己的行为承担责任，对患者的自主性给予支持和鼓励。如果患者和家属拒绝或者不能和治疗师形成共识，治疗不能开始。入院进行心理评估，有严重自杀倾向的需要家属24小时陪护，直到其消极倾向改善。如果患者不能有效控制自杀行为，在治疗期间有自己尝试，治疗师会在处理危机后结束治疗，或者建议转入封闭病房，同样也是意味着心理治疗结束。

2、 攻击行为干预。边缘型人格障碍倾向容易变化，对攻击性冲动控制能力差，会有毁物打架行为，自杀是一种特殊的攻击性行为。与自杀一样，攻击性也是住院重要前提控制条件。协议书有患者住院期间有完全行为能力，不得伤人毁物。病房监护和防护措施，在紧急情况介入及时。药物也是处理方法。患者常常把自己的愤怒感受投射是被别人攻击，容易将中立的客体看成为敌意，干预中让患者产生安全感非常重要，是恐惧产生攻击性。治疗师必须意愿并且能够以一个适当强度，在所观察的情感水平上理解和包容患者的情感，不被患者的仇恨所感染，攻击性行为可以作为治疗契机。攻击性行为必须控制在一个双方认可范围，如在治疗室语言表达，或者在发泄室表达都是可以接受的。

3、 原始防御机制干预。在住院治疗中，通过观察患者在心理治疗中，人员互动模式中，个别治疗中的事件的呈现，帮助患者理解自己的原始病理性防御，反复体验并且提高现实体验，增加患者的挫折耐受能力，通过移情性阐述，帮助其建立自我的界限感和自我效能感，从而减少使用原始病理性防御机制所致的行为。

三、结论。边缘型人格障碍自我比较弱，其焦虑耐受和冲动控制的水平比较低，所以加强患者的自我功能，让他们发展延迟满足的能力甚为重要。患者在建立亲密关系的同时会有极大的即将被抛弃的恐惧，他们会逃离，反抗，付诸行动，通过干预，让患者建立可以忍受的治疗关系，这些给予患者一个比门诊更多的过渡性空间。医院作为一个更大框架，包含患者的日常生活，虽然患者付诸行动比门诊多、强，但是学习限制付诸行动的程度更大。这个时候，患者与病房所有人员建立互动，在一个相对安全，但是依然真实的世界中，治疗师能够通过患者交流真实的经验，帮助他区别想象的情感和真实的经验，从而在一定程度上矫正过去的知觉外界的歪曲方式。严重的人格障碍患者本身会给治疗师巨大的焦虑，患者会试图控制治疗师，将治疗师纳入原有的客体关系模式中。治疗师始终保持对反移情的警醒，认识并将从反移情中学习到的东西整合进解释的过程。由于住院存在治疗团队协作，医务人员可以分散部分投射和焦虑，现实的反馈也限制治疗师的卷入，这些是门诊心理咨询难以做到的。Oldham将边缘型人格障碍分成为：情感型，冲动型，攻击型，依赖型，空虚型。药物治疗作用从强到弱，心理咨询从弱到强。其心理咨询起比较大作用是后面几个亚型，正是更需要治疗师建立结构化的地方，这些治疗合约的重要性所在。当前已经有6个治疗方法治疗边缘型人格障碍，其效果都需要证明，包括基于心智化治疗，辩证行为治疗，移情焦点治疗，图式聚焦治疗，支持性心理治疗，清醒预测性和问题解决的系统训练。所有治疗形式都是提供了一个系统的框架，从而使边缘型人格障碍患者的内心混乱得以组织，并使其变得有意义。Gabbard认为边缘型人格障碍的治疗目的是改变个体对于自体和他人的核心态度。对边缘型人格障碍的长期心理治疗，首先缓解的是个体的主观困扰，其次是行为改变，再次是人际关系增强，最后才是内部精神结构的变化。边缘型人格障碍的防御机制改变绝对不是在短期住院治疗中能够彻底改变的。3-4个月的住院，患者能够逐渐不将治疗师视为一个完全迫害性客体，这些是与过去不同的修正性依恋体验，对于动力学的治疗，尤其是kernberg的理论，没有整合或者没有被命名的愤怒是边缘型人格障碍的核心问题，这些愤怒是来自早年未整合的部分客体对于外界迫害性的妄想位置。住院环境及作为住院环境象征的个别治疗师能够帮助患者减少这种分裂的特征，从而为之以后长期的门诊治疗打下坚实的基础。

摘自《中国心理卫生杂志》