杨某，女，64岁 初诊时间：20231109
主诉：间断阴道干涩瘙痒、尿频尿急1年。
现病史：患者1年前无明显诱因逐渐出现尿频、尿痛、尿急、阴道干涩瘙痒，时有淡黄色分泌物，使用抗生素治疗可缓解，但常在几日内反复，严重时使用抗生素治疗不能缓解，查血尿常规未见明显异常，血尿白细胞、尿中细菌均在正常范围内。为进一步诊治就诊于慈方中医。
舌脉：舌淡红舌根苔腻，脉细弦。
既往/个人史：41岁绝经。
诊断：湿邪蕴结下焦—肾中精气不足，阴阳失调
治疗方案①（20231109）：补肾气，祛湿邪，调阴阳。方以知柏地黄丸、二仙汤、小茴香酒、黄芪甘草汤加减。14剂，每日一剂。 （肉苁蓉、炒小茴香、生黄芪、知母、甘草、生地、熟地、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、关黄柏、淫羊藿、巴戟天、全当归、车前子）
复诊情况①（20221124）：慢性阴道炎、慢性尿道炎症状较前缓解。脉沉细；舌暗舌边苔腻。
治疗方案②（20231124）：补肾气，祛湿邪，调阴阳。上次处方+枸杞子、菟丝子，加强补肾精、补肾阳之力。14剂，每日1剂。
复诊情况②（20231207）：慢性阴道炎、尿道炎整体较前缓解。期间曾出现急性发作，于当地诊所输液治疗（患者自述使用抗生素），症状缓解后停用。舌根苔腻，脉沉细消失。
治疗方案③（20231207）：补肾气，祛湿邪，调阴阳。上次处方+生地、猪苓，酌加养阴清热药物。14剂，每日1剂。
复诊情况③（20240105）：阴道干、痒，基本消失；尿频、尿急等症状基本消失；脉沉弦，舌暗。近期鼻干痛。夜睡梦多。
治疗方案④（20230105）：补肾气，祛湿邪，调阴阳。调整药物用量，增加育阴清热之力，补气温阳药物酌减。14剂，每日1剂。
复诊情况④（20240223）：慢性阴道炎、尿道炎整体较前明显缓解，近2月症状稳定。舌根苔腻，脉沉，右脉偏弱。
治疗方案⑤（20240223）：补肾气，祛湿邪，调阴阳。上次处方+女贞子、旱莲草。14剂，每日1剂。
老年性阴道炎发生的原因是由于卵巢功能的衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖从而引起炎症。老年性阴道炎在绝经妇女中的发生率为 26.13%～30%，其主要临床表现为：阴道分泌物异常，伴阴道干涩、瘙痒、灼热感，性交痛，妇科检查可见阴道呈老年性改变，阴道粘膜充血、小出血点，有时可见浅表溃疡。 阴道内环境的稳定依靠什么？（现代医学角度|中医学角度） 阴道作为与外界直接相通的部位，属于“气立”部位，即根于外者。每个气立部位的坚固与否都与整个机体的状态有关，也就是个人抵御外邪的能力一定是与团队的整体力量有关的。具体到人体机能来看：局部与整体的形神是否协调、气血顺畅与否、心肺气充足与否（可为机体提供充足的清气）、脾胃气充足与否（可为机体提供充足的营养精微物质）、肾精气充足与否等等。 人体的气立部位表面（如皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道）均有着自己的常驻正常菌群，即所谓的益生菌，简单来说就是对人体有益处的微生物，益生菌可与局部的表层细胞、分泌物、免疫细胞、免疫分子共同组成了物理及化学防线。 从现代医学角度来讲，阴道抵御外邪的能力取决于：局部益生菌群的稳定（乳酸杆菌）；局部免疫分子、细胞的正常分泌（IgA、溶菌酶、图铁蛋白、白细胞蛋白酶抑制剂等）；局部微环境的稳定，如偏酸性的 pH 值（ 阴道 pH值4-5 ）。 从中医学角度来讲，前阴部位属肝、肾，年老气衰，肾气不足、天癸竭、冲任虚损，故而易受外邪侵扰，局部易有湿热邪气蕴结，出现以“干涩”、“痒”、“反复发作”为特点的老年性阴道炎。
阴道内环境的稳定与雌激素、孕激素的分泌有着密切的关系，在女性绝经期之前，雌激素可以保持阴道上皮细胞的增殖，并增加上皮细胞内糖原含量，为阴道内益生菌乳酸杆菌提供养分，更年期后雌激素水平骤降，导致上皮萎缩，细胞内糖原减少，内环境不稳定后易受其他病原微生物侵扰造成局部炎症。 从中医角度讲，闭经时天癸竭、冲任虚损、肾中精气不足，易感受外邪，前阴属下焦，阴位，易受湿邪所扰，或夹热或夹寒。
基于上述对于老年性阴道炎的病因、病机认识，总结起来其关键为“肾虚感邪”，所以在治疗上一定是补肾精、调冲任为主，配合祛湿热或祛寒湿，不可单纯使用抗生素治疗。谨守病机，使用中药治疗，整体效果还是不错的，不过此类问题的整体疗程较长，需要耐心以及医患的互相配合。 为什么对于女性而言，慢性阴道炎常与慢性泌尿系感染同时出现？ 从位置上来讲，二者紧密相连，尿道口与阴道口距离非常近，在绝经期后，性激素水平下降，局部粘膜菲薄，抵抗力降低，不易抵御外邪，故邪气易深入导致泌尿系感染及阴道感染；从胚胎发育角度来讲，阴道与尿道是同一源头发育而来，它们之间的关系从根上来讲就十分密切。 从二仙汤是近代医家张伯讷教授为治疗更年期高血压、更年期综合征而研制的一首经方，临床发现其治疗更年期诸症疗效极佳，适用范围极广，细细究察，只要能把握其关键病机“肾中精气亏虚，阴阳失调，冲任督脉损伤”，在临床使用即可获得良效。老年性阴道炎也不外如是。 参考文献：
[1]刘琳琳,余江.老年性阴道炎的中西医治疗进展[J].中医临床研究,2011,3(22):121-122.
[2]马蔡昀,童明庆,王美莲,等.女性阴道微生态变化与年龄、妊娠及4种阴道疾病关系的探讨[J].南京医科大学学报(自然科学版),2005,(10):722-724.
[3]曾倩,丁维俊,吴颖琦,等.从微生态学切入研究老年性阴道炎的发病机制与临床治疗[J].中医研究,2006,(04):1-4.
[4]丰有吉 沈铿.妇产科学(供8年制及7年制临床医学等专业用)[M].人民卫生出版社,2006.
悟空医生｜作者 编辑
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