×××中医院
门 诊 处 方 普
费别：公费 自费 NO：000001
科室：脑病科 2009年11月25日
姓
名
于 ××
性别
男/女
年龄
63周岁
门诊病历号
2669883
单位或家庭住址
朝阳区六里屯15号
临床诊断及证型
中风 气虚血瘀型
RP：
黄芪20g 当归尾15g 赤芍10g 川芎10g
地龙10g 桃 仁10g 红花10g
5剂 每日1剂 水煎400ml
分早晚两次空腹温服
医 师
王××
药品金额
及收讫章
37.5元
审核
刘××
调配
李××
核对
张××
发药
赵××
注：1. 本处方2日内有效
2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量
3．延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他
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