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《金匮要略方论》学习笔记238

水气病脉证并治第十四/ 血分、水分 
 (《金匮要略》“师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。(十九)”)

   19条,我觉得经典的语言,在于说,“经为血,血不利则为
水”
​,这对于《水气病》篇,是一个很重要的立论。对于我们现在,关于痰、瘀相关理论的研究,实际上就源于“血不利则为水”,水、血互患,这在研究上很有启发意义。

   为什么说,“血不利则为水”呢?
   就其原文的原义来讲,他是要命名,什么叫“血分”,因为有一类的水肿
病,是和妇女的月经相关,请大家看20条,
​ 
 《金匮要略》“问曰:病有血分水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰
血分,此病难治。先病水,后经水断,名曰水分,此病易治,何以故?去水,其经自下。(二十)”(二类)
 
   首先来说,作为月经血,它为什么会影响到水肿病?
“经水前断,后病水”- 这说明是由血病,而影响到水分,所以引起水肿,病
机上,应该理解成,是瘀血阻滞水道所致。

   也就是说,什么叫“血分”呢?
   他用原文来说,大家一定要记住,“经水前断”表示月经先闭止,闭经的
表现,结果,“后病水”。

   《金匮》开始第一篇的时候,我们讲,杂症辨证要分先后,病有先后,治有缓急,现在,月经病的闭止情况和水肿,谁先谁后呢?“经水前断,后病水”,这就叫“血分”。

   而且,概括成
“此病难治”- 为什么“难治”?
   首先来说,病因病机上,刚才我提示了一句,是因为它瘀血阻滞水道。

   那么,为什么会,造成瘀血阻滞水道了呢?
   这是因为阳气不足,血寒而凝,造成的经闭,阳气不足。因为反复讲肺、
脾、肾、三焦、膀胱,少阴脉细,有血少的问题,有肾阳不足的问题,这一定要联系19条原文,因为是少阴脉细,肾阳的不足血少,血少而经闭,也有的注家认为,血少、血寒而凝,两个意思都有。
   所以,要把19条的后半部分,什么叫血分,和20条的什么叫血分、水
分,联系起来看,我首先点到了,之所以叫做经典理论,“血不利则为水”,因为水、血互患,相关的疑难杂证,从痰、瘀相关的理论理解,有很重要的启发意义。
 
   现在,具体来说什么叫血分,我们通过少阴脉细,来解释它的病因、病机
,是阳气不足所致,哪的阳气不足呢?肾的阳气不足,
& 在男子为小便不利,
& 在女子就表现为经水不通,或者说经水不利、经水的闭止。
   因此说,除了血少以外,有血寒而凝这一个方面的因素,而导致经闭,经闭之后出现水肿,是因为瘀血阻滞了水道。

   此病为什么难治?
   我认为,它之所以阻滞水道,一定得是伴发着水肿,因此,由月经闭止而
导致的水肿,叫血分。
   治疗上,必须得解决,瘀血阻滞的问题,活血化瘀不象利水那么容易,你必须得祛除瘀血,使小便通利,水肿才能解决,因此,“此病难治”,是指治疗需要一段过程。

   用什么方?这里没提,说难治。
   难治,我们也得治。
   临床常见这种病证,月经不调,出现水肿,特别有经前紧张表现的人,她首先,月经前乳房胀、疼,心烦,眼睑浮肿,非常明显的,也有的表现为大便溏,或者是不爽,兼有湿的问题。
   所以,这属于肝脾不调的性质,血分不通,是因为有肝脾不调的原因,在
《妇人三篇》里面,比方当归芍药散,妇人妊娠腹痛和妇人杂病腹痛,妇人妊娠腹痛,都提到,当归芍药散。
 
《金匮要略》“妇人怀妊,腹中[xiū]痛,当归芍药散主之。
(当归芍药方  当归三两  芍药一斤  芎䓖半斤一做三两  茯苓四两  白术四两  泽泻半斤  上六味杵为散,取方寸匕,酒和,日服三。)
 
   这个字我念的是“[xiū]痛”,也有念“[jiǎo]痛”的,两个含义不一
样,
@ 一个,是属于腹中急痛的话,是念“[jiǎo]痛”,
@ 若是绵绵作痛,病势缓的,就念“[xiū]痛”,是小痛的意思。
   我就念成“[xiū]痛”了。

   病因上,我们第5条原文[提要]说了,论述妊娠肝脾不和所造成的腹痛。

   我现在要告诉大家的就是,请看这个方的组成,
& 有归、芎、芍齐调肝血,我曾经给大家讲过这个问题,正好归、芎、芍三味药走血分,因为肝藏血,女子以肝为主,方中归、芎、芍,三个入血分的药都具备了。
& 茯苓、白术、泽泻,可以帮助健脾利湿,可以概括为,三个入水分的药。

   因此,这六味药组成的当归芍药散,它就有调和肝脾的作用,因为有气血瘀滞的问题,所以,本方也,有化瘀利水的作用。

   因此我认为,张仲景提出化瘀利水法的代表方剂,特别是通过调和肝脾,来化瘀利水,对于我刚才讲到的,妇人经前紧张症,伴有眼脸浮肿、浮房胀,心烦、易怒这样的一系列症有效,有的女患经前期还出现小痘痘,即脸上痤疮经前期加重,这些都属于肝脾不调所致,有肝郁而血滞,脾虚而湿盛这种情况。所以,要调和肝脾。

   用什么方?

  * 当归芍药散,化瘀利水法的代表方剂,它就是通过调畅血分,使瘀血阻滞的问题得到缓解,月经就随之而来,所以,说难治,不是不治,而是要经过一段时间,特别是这种月经调整,有的时候需要看,三个月的周期情况,有的可能一方而愈,这就根据,她瘀血阻滞水道的程度来说。

  * 再一个,更加常用的方,我觉得就是逍遥散方。
(《太平惠民和剂局方》卷九:逍遥散
甘草(炙微赤)15克 当归(去苗,锉,微炒)茯苓(去皮,白者)芍药(白)白术 柴胡(去苗)各30克,
上为粗末。)
   逍遥散也有调和肝脾的作用,活血化瘀的作用不够。

   加什么药比较合适呢?
   加益母草,即坤草这味药,单味作用就是化瘀利水,既能够行血,又能够利水。

   益母草为什么叫做“坤草”?
   女子专用,男子不是不能用,就是说,对女子的这种血分病有特效,能达到活血调经,利水消肿的作用,这是关于血分。
 
   从他(仲景)简短的一句话,就说和月经病是相关的,先月经闭止,“前断”,“而后病水”,发生水肿病。
   为什么难治?
   因为它在病因病机上,是瘀血阻滞水道。
   瘀血阻滞水道怎么来的?
   是通过 19条说的“少阴脉细”,标志着肾阳的不足,而且,有血少、血寒而凝的意思,因此,月经不畅、月经不利,不通才是经闭,月经闭止,这个病机还是侧重在瘀血阻滞水道,它还伴有小便不利、水肿,首先得解决瘀血阻滞的问题,血行则水行通利,所以,得有活血调经的药物,活血调经需要一段时日。
------------------
 
   关于水分,
“先病水,后经水断”- 这叫“水分”,此病易治。说它好治,是相对而言。

   这么一说,它的病因病机就好解释了,是由水病而影响到血分,水液阻滞血道,水病就浅。
   所以,当通利水道以后,月经自下,因此在治法上,我觉得,确实比较容易一些。

   比方我们反复讲,五苓散,其中桂枝既能化气,又能解表,而且桂枝也能够通阳、通血分,所以,用五苓散,先通利水道,然后,月经随之而下。(五苓散方   泽泻(一两一分) 猪苓(三分,去皮) 茯苓(三分) 白术(三分) 桂(二分,去皮) 上五味,为末,白饮服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。)

   这就是特指月经病出现的水肿,也包括象经前紧张症这一类疾病,或者说,有不明原因的水肿,有的时候你通过调经,也可以达到消肿的目的,有这样的一个调治作用,五苓散、当归芍药散,或者四苓汤均可用于此病。

   如果说这浮肿,尤其是临床表现,不仅是眼睑肿,下肢也肿,而且月经前表现明显的患者,你甚至可以给她加一点大毛,就是大腹皮,消肿作用很好,就是我提示用益母草,应该对症,不管是“经水前断,后病水”的“血分”,还是“先病水,后经水断”的水分,效果均好。

   当然,在底方上有区别,“水分”以五苓散打底儿,其中桂枝,有通阳、通血道的作用,那么,你加上益母草,或者是再加上大毛,有利于水道的通利,而且达到调经的作用。
 
   这是关于 19 条和 20 条,提出的和妇女月经相关的,一种水肿病,这确实有临床意义。

   水湿和血瘀的关系,久病入络,都是可以考虑的,我们《讲义》上,还特别引出月经病和冲脉的关系,请大家看 167 页,第 1 行,因为女子的月经和冲脉相关,而冲脉又和肾有联系。

  《灵枢·动腧篇》说,“冲脉者,十二经之海也,与少阴之大络,起于肾下”,因此,讲“少阴脉细”,是阳气的不足,血寒而凝,故在妇女则月经闭止。
   月经的来源是血,经闭后发生水气病,显然是和血有关,因此叫做“血分”,这就是把 19 条的后段,和 20 条联合起来,就是让你回答,什么叫“血分”,什么叫“水分”,这可以作为概念题,也可以作为鉴别题,两者(“血分”、“水分”),有什么区别啊?为什么“血分”难治,而“水分”易治?
   就在于我刚才分析的,病因病机,它临床表现的先、后病,怎么治?
* 病在血分,以活血调经为主,
* 而水分病,就应该通利水道,兼以调经。

  好了,这是 20 条,讲完了。

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