各论/第三章 和解剂/调和肝脾/四逆散（透邪解郁，疏肝理脾）
调和肝脾这里要围绕着肝脾两脏生理上的协同，病理上的相互影响有关系。在病理状况下经常互相影响造成恶性循环。
比如说正常情况下，肝木疏泄帮助脾胃运化，脾土化生水谷之气，气血津液生化之源，土要荣木，要养肝，肝藏之血来源于脾胃。水谷精气化生的气血了，这是正常。木来疏土，土来荣木，是一个正常的一个协同作用。
反过来，如果说木不疏土，导致脾胃运化功能减弱，化生气血不足，那就造成下一步的土不荣木，那土不荣木，肝所藏阴血不足，那两个趋向：
& 一个物质基础不足，疏泄功能就会减退，肝气就会郁结。
& 还有一个结果，阴血不足影响阴阳失去平衡肝旺，肝旺回过来克伐脾胃。
如果肝失疏泄、肝气郁结，又进一步不能帮助脾胃运化，所以这两者是一种相互影响、恶性循环的，所以从这个密切的生理关系，形成恶性循环的病理关系，说明这两脏在人体保持生化系统，调节系统的平衡上是非常重要的。
在调和肝脾这一节里，第一个方子是四逆散。
(四逆散《伤寒论》
[组成]甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药各十分(各6g)
[用法]上四味，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服(现代用法：水煎服)。
[功用]透邪解郁，疏肝理脾。
笔记者摘自《方剂学》七版)
这就说到四逆散的一个归类了，过去四逆散就把它放在这一节里，但是总要声明一下，它主要治疗的是阳郁四逆。
因为从《伤寒论》的角度，寒邪侵犯人体了，郁遏阳气不得输布，阳气郁结，引起了不能布散而四肢逆冷，阳郁四逆。所以象五版里谈到，至于后世用四逆散治疗由于肝脾气郁造成的脘腹胁肋诸痛，是司其法而不易其方，也就是说灵活运用，不在本方讨论范围之内。
那不在本方讨论范围之内怎么放在调和肝脾里头呢？
那所以这又是一个矛盾，所以现在六版、七版的都把调和肝脾这个作为主治里单独一项。
所以这个主治证候，就变成了两个方面，而从现代运用的实际情况，包括宋代以后的运用的实际情况，肝脾不和、肝脾气郁，是四逆散的运用针对的最基本病机。
因为原有《伤寒论》那个四逆，它强调阳气闭郁了，外邪入里闭郁了阳气，那就是气机不畅了，阳气不能疏布到四肢，造成四逆了。
但是它要区别于这种心肾阳虚，或者中焦虚寒，造成的这种阳气不达四肢，这种四逆。
中焦虚寒说四肢不温，手足清冷，甚至于严重的是脚逆冷，但叫厥逆，一般是心肾阳虚，肾阳虚衰，那都是要用温中药，或者温肾药，要用温阳药，这方（四逆散）里没有（温阳的药）。所以这个四逆呢，后来解释阳郁四逆，四逆的范围很小，就是远端，但是指头还是微温的，有的又说摸就了指头也透出热气，阳气郁厥了，是这个四逆。
& 那作为主治来说呢，我们把肝脾气郁作主要的。
《伤寒论》上写的四逆散主治“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，实际上阳气郁结以后，气机阻滞能引起五脏病变，能引起各种各样病变，泛指气机被郁了，你不管是肝脾气机郁结了，或者外来的邪入里郁遏阳气，总之形成了那种气机郁滞，五脏如果气机郁滞了都会影响功能，所以在每一脏就选一个证来作代表，
& 或者咳嗽，肺气不利，气机郁滞，肺气宣降失常，所以咳嗽了。
& 或心悸，心悸涉及到气机阻滞胸部阳气被郁，不能够正常舒展。
& 或小便不利，涉及到肾。
& 或腹中痛，涉及肝。
& 或泄利下重，涉及脾。
猛一看，心肝脾肺肾都有问题了，实际上这讲的是一种基本病机，气机郁滞。你也很少就拿这四个药，去治疗某一个具体的病。所以这是一种治疗肝脾气郁的基础方。
这是它病机的一个基本特点。
下课。===========上课，
刚才讲到调和肝脾法。
这个法针对肝脾不和的病机，它建立在肝、脾两个系统生理上的密切联系的基础上的。
临床上主要反映出一种肝脾不和恶性循环这个特点，在四逆散这个方侧重点，刚才我们提到了阳郁四逆的一个机理，从阳郁四逆的角度来讲，这个方里的柴胡可以透邪外达，解除这个阳郁四逆造成的原因，阳气不被郁了，那气机通畅，清阳能够实四肢，也就这个四逆解除了。
当然从四逆散这个方来讲，我自己有一个不一定成熟的看法，它是仲景用来作为鉴别诊断的，在少阴篇里面它并不是典型的治疗少阴病的。
仲景《伤寒论》里面，每一类病都有提纲，少阴病提纲，“少阴之为病，脉微细，但欲寐”那就是说，心肾阳虚的情况下，脉来微细，阳气不能推动血液运行，不能温通，不能养神，神衰欲寐，这是主要反映心阳了。
同时肾阳来说基本的热力来源差了，四肢厥逆，恶寒蜷卧，这类基本表现是心肾阳虚的一个共同特点。
但是四肢厥逆和这个（心肾阳虚）在逆冷方面呢，有相似的病机，还有比如当归四逆（血虚寒厥），吴茱萸汤（肝胃虚寒，浊阴上逆）也有四肢厥冷，那这种情况怎么鉴别呢？
那张仲景他在少阴病这一部分里边，是以四逆汤为代表，基础方，它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以，在《伤寒论》里边，有一些条文里的少阴病，太阳病啊，有一些包括吴茱萸汤前面，也有一条少阴病，也有阳明病，有厥阴病，这有四逆的这几条都反应在少阴篇里，它是用来跟四逆汤作鉴别诊断的。
那过去的人刻那竹板板不象现在，你电脑一打，它是第几页，它自动自己就上面写清楚了，又不象纸很薄，可以摞在一起，一写第几页，页码很清楚了。
那竹片片摆了一地，最后要穿成册，你要有个标志啊，那它前面这个是整个这一堆，放在少阴篇里，那一堆放在太阳篇里，分类，前面有小字少阴病，少阴篇的，到后来的王叔和他们不见得知道，散在篇章找来以后呢，那少阴这个误人了正文，你否则从少阴病的基本特征，和四逆散的用药，你说符合不符合，所以，闹得这个四逆转个大圈来解释。
我说这样看，因为实践是检验真理的标准，你现在这个方在四逆上，用多少呢？
也就告诉你，
& 心肾阳虚出现四逆，
& 肝胃虚寒，浊阴上逆，象吴茱萸汤可以出现四逆。
& 阳气不足，阴血不足，又感受寒邪，可以出现四肢厥寒，当归四逆汤证。
& 同时，体内气机阻滞也可以出现四逆。
程度不同，都属于四逆范围，要鉴别诊断，而这些相应的方，四逆散之类，它不是治疗少阴病的。
所以到了宋朝以后，这个方（四逆散）的方向主要转向了调和肝脾气郁。
针对肝脾气机郁滞出现的以脘腹、胁肋诸痛为特点的这个证，所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲，也都是从肝脾气郁入手，这成为了一个主要治法了。
所以方剂学应当是从这个方原始出来以后，后世发展当中，多用的方面这个为基础，而不是原书为基础。原书为基础那就跟《伤寒论》没有区别了。所以这个方的一个现代设定它的功用、主治、病机，是建立在这个基础上的。
& 所以，研究四逆散的基本病机，应该是肝脾不和，肝脾气郁，为它主要特点。
（笔记者附：图表，摘自授课自板书）脾郁结不能帮助脾胃运化，运化障碍了那脾气也会郁滞，那脾气郁滞了，脾是人体升降的枢纽，中轴、中枢，也会影响到肝气的郁滞，肝脾都彼此相互影响，造成气机郁滞上的一种，气机郁滞偏实这上面的一个恶性循环了。
肝脾气郁又是相互影响的，这个图表上反应出一种相互影响，恶性循环，肝
那我们就《伤寒》条文里，一般认为它主要谈阳郁厥逆了。
阳郁厥逆的证候是怎么产生的呢？
它是外邪传经入里，阻遏了阳气，也就是阻遏气机了，使得阳气内郁，不能布达四肢，清阳应该实四肢的，阳气内郁不能布达四肢呢，不能产生温养四末造成四逆。
四逆的特点刚才我们讲到了，从它的逆冷程度，里面透出热，毕竟是阳郁嘛，以及范围较小啊等等。
当然气机郁滞，会出现弦脉。
气机郁滞以后呢，各脏腑功能受到影响，那这里就写到了腹痛，泄利下重，咳逆，心悸，小便不利，就是《伤寒》四逆散原文里写的，影响到五脏功能的这一代表性症状，这个表反映了就是阳郁厥逆证，教材的主治第一项。过去历来传统认为的治疗阳郁厥逆证，这个症状产生和它的病机、病理过程。
第二个，肝脾气郁证，肝脾气郁的主要表现呢。
肝脾气机郁滞那就肝脾所在的部位胁肋、脘腹，胀闷疼痛为主，由于是气机郁滞所以也是反应出主要是弦脉。这是证候的分析，它主治有两个（* 阳郁厥逆证 * 肝脾气郁证）。
这个方是个基础方，基础方就利用它，作为基本的一些组合，根据证候具体不同来加减，产生具体方剂的，所以作为功用呢，也是从两个方面归纳的，
& 透邪解郁，就是刚才讲了这个方面，柴胡有透邪，透邪解郁，通过透邪解除阳气被郁。
& 疏肝理脾，是指的主治第二个，肝脾气郁要疏肝理脾，疏理肝脾气机。
那综合起来分析呢，这个方
& 君药是柴胡。
柴胡在这个方就透邪力量不必太大，为什么呢？
透邪解郁，外邪入里郁遏阳气，它不是需要很大的发散，所以逐渐透邪外大达，同时有疏肝解郁作用，作为肝脾气郁柴胡有疏肝解郁作用，疏肝解郁一般柴胡也不用大量。
& 芍药，可以益阴养血柔肝，酸收，可以收敛，所以会所敛阴养血柔肝。
芍药和柴胡结合，就成为调肝的常用组合。
四逆散里的柴胡、芍药这个结构，在仲景时代并不是作为调肝的基本结构，而是说你的外邪入里，郁遏阳气，芍药偏寒，有清泄郁热作用，同时又能制约柴胡的辛散，耗伤阴血，避免柴胡容易耗伤阴血。
到了后世宋代以后，用四逆散，这时候柴胡、芍药，实际上成为了一种调肝的基本结构。
调肝的针对感肝为刚脏，体阴用阳，肝主疏泄体现用阳的方面，肝助藏血体现了体阴的方面。柴胡协助疏泄，芍药益阴养血，柴、芍的并用那就是调肝的阴阳，调整它疏泄藏血的平衡，这种基本结构，那后世大量的调肝方，出现这两个药很多都是调肝，你从《方剂大辞典》里边，有柴胡、芍药出现的方，大多数用于这个方面。
所以称为一个调肝的，常用的一种基本组合。所以你以为光开一个柴胡，你说叫它疏肝去，那往往得配一些芍药，联合起来既好调肝，有能够避免伤阴耗血的副作用。
& 这个方里的枳实，它能够理气解郁，主要是作用于脾气，通降脾气，当然枳实本身还可以导滞。
当然这个出在原书《伤寒论》时代，枳实、枳壳是没有分开的，所以不需要它导滞的时候呢，现在很多这个方改为枳壳，象后世柴胡疏肝散这一类的，作用以调气为主的都用枳壳了。
所以枳实通过它的一种导滞作用，又偏寒，所以在理气的基础上，它可以有一定清热作用，有散结作用。
而枳实和柴胡相配，后来就成为一升一降，也是调理肝脾气机的常用组合，柴胡疏肝还主升，作用在肝，枳实理脾主降，所以肝脾同治，肝脾气机同时调理，同时一升一降，那畅通内在的一身气机了，这是一个常用调气的一个组合。
而枳实和芍药，又是一个常用组合，枳实是以调气为主的，行气，有时候可以通过行气导滞，可以解决气血郁滞，特别气滞这种疼痛，特别是腹痛。芍药呢，可以调血，作用于血分，芍药既有益阴养血作用，也有一定活血作用，因为在《神农本草经》时代，赤、白芍不分的，到唐代还不分呢，唐朝以后才分开的。
从现在你真正说这个芍药，家种的，个儿大，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍，你就家种的根根须须小的呢就出来都把它和到赤芍堆里去，也不是非常严格的，所以自身以益阴养血为主，芍药也有调血作用，加上它擅长缓急止痛，所以芍药和枳实相配，又成为调畅气血治疗腹痛的常用组合。
所以每个方剂里突出的，特别基础方，一些常用组合，对后世影响很大，所以学习一个方剂，不仅仅掌握它功用、主治，和临床应用一般情况。要保障疗效，它的常用组合非常重要，了解了常用组合配伍上这一技巧，可以直接使这个方剂保证临床的疗效，这是方义分析的这三味主药的方面了。
& 甘草是调和药性，同时有一定的补脾、补气作用，当然在这里，严格讲甘草和芍药能够增加芍药的止痛作用。
在运用方面，辩证要点，
主要现在是用于胁肋、脘腹疼痛，而且是气郁、气滞造成的为主。
那考虑到阳郁四逆呢，也有手足不温，出现阳郁四逆，手足不温也可以，以这个作基础方。
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