今日导读
经皮椎体成形术( percutaneous vertebroplasty,PVP)及经皮椎体后凸成形术( percutaneous kyphoplasty,PKP)都属于治疗疼痛性椎体压缩性骨折的微创技术。
两者都是通过经皮穿刺的方法向椎体内注入骨水泥材料,以达到消除骨折微动、增强椎体的力学强度与缓解腰背疼痛的目的。
与 PVP 不同的是，PKP 在注入骨水泥之前首先利用可扩张性球囊或其他装置置入椎体内并膨胀，从而尽量恢复椎体的高度并降低推注骨水泥的压力。
适应症及禁忌症有哪些？
主要适应症是：骨质疏松性椎体压缩性骨折或椎体肿瘤所致的顽固性椎体源性疼痛，术前应排除因腰椎退变、椎管狭窄、椎间盘突出等原因引起的疼痛。
主要禁忌症有：全身情况无法耐受手术、凝血功能明显异常、局部或全身的感染未控制、有脊髓压迫症状者。
术前准备怎么做？
麻醉与评价身体状况
一般采用局部浸润麻醉。部分病例若无法耐受术中俯卧位，术前应常规训练患者数次。适当控制高血压、糖尿病等全身疾病。
明确靶椎
首先应进行详细的体检,针对叩痛最明显的骨折节段进行手术。
同时 MRI 的 T2 加权像上相对较新鲜的骨折椎体因伴有一定程度水肿,显示为高信号影。或者骨扫描见放射性核素活性增加，是定位靶椎体的重要手段。
对叩痛与 MRI 高信号影相符合的病椎行骨水泥强化可以达到良好的止痛效果。
确认手术器材
手术器材主要包括穿刺器械和骨水泥注射器,PKP 还需要球囊或者其他扩张装置。
填充材料的选择
常用的有 PMMA、磷酸钙（CPC）、硫酸钙（CSC）等各种骨水泥。
手术步骤详解
靶椎定位
患者取俯卧位,前胸部两侧和髂嵴下垫软枕使腹部悬空。连接心电监护监测生命体征后，C 形臂 X 线机透视下定位。
正位透视下显示患椎上下终板呈一线影,同时双侧椎弓根影与棘突等距,然后在体表标记穿刺点,正位位于靶椎体椎弓根影外上缘位置。
靶椎椎弓根穿刺
以球囊 PKP 为例，在穿刺点处做一 5mm 小切口,用套管针透视下经皮经椎弓根穿刺入椎体。当穿刺针在正位上穿破骨皮质 2~3mm 时,观察侧位,轻压穿刺针尾端加以固定。深度以既可稳定穿刺针又容易在侧位上调整方向、可顺利经椎弓根进入椎体内为宜。当侧位进针经椎弓根达椎体后缘时,正位应位于椎弓根影内缘,表明穿刺针完全在椎弓根内。侧位观察针尖超过椎体后 2~3mm 即停止穿刺,取出内芯建立工作通道。用精细骨钻沿工作通道刺入椎体内到达距椎体前壁 2~3mm 处,拔出骨钻并以导针探查椎体内情况同时可取活检。此时用带针芯的骨水泥推杆反复沿建立的工作通道套筒上下推压 2~3 次,以使椎体内部的通道平滑,使球囊容易置入。
球囊置入与扩张
确认位置无误后连接压力注射装置,置入球囊,侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前 3/4 处。连续透视监测下注入显影剂缓慢扩张球囊,注意观察并记录球囊注射器的压力数值,加压至 50psi 时取出内芯,以利于球囊在椎体内扩张。当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时,停止加压,抽出造影剂并撤出球囊。在扩张过程中,球囊若在椎体内出现不规则形状,如毛刺状等,说明椎体内部有较硬的骨嵴,此时应停止扩张并退回一定压力再扩张,否则球囊容易破裂。扩张过程中,应密切观察注射器的造影剂量、扩张压力与球囊在椎体内分布。当注入少量造影剂时压力即快速升高,且球囊体积不再增大,表明椎体内骨质较硬实,再进一步扩张有一定困难,强行继续扩张球囊易破裂。此时可试行退出部分造影剂,稍许再继续扩张。
骨水泥注射
调配 PMMA 骨水泥,连续透视在面团期低压下注入椎体内。正侧位透视,若骨水泥填充满意,即停止注射;若仅分布在穿刺一侧,可视情况进行对侧穿刺。于骨水泥凝固前旋转注射推杆数圈,使之与骨水泥分离,然后拔出套管装置。
闭合创口，术后治疗
有哪些并发症？
经椎弓根入路:破坏椎弓根的内侧皮质、损伤脊髓和神经根、撕裂硬膜外或硬膜内静脉丛而引起出血、椎弓根骨折。
椎弓根外侧入路:在胸椎可引起气胸、在腰椎可引起腰大肌血肿。
颈椎前外侧人路:损伤颈动静脉、椎动脉、气管、食管。
椎旁静脉或椎硬膜静脉渗透、椎管内硬膜外、脊柱旁软组织、椎间盘、穿刺针道等。预防骨水泥渗透应注意：
在选择单侧还是双侧穿刺方面，球囊 PKP 单侧穿刺具有缩短手术时间、减少放射暴露及降低穿刺风险的优点。对于经验丰富的术者而言在保证安全情况下尽量加大外展角，使穿刺针越过或接近椎体中线，单侧穿刺即可将对侧充盈，可在大多数情况下选用。
双侧穿刺的优点则是可获得较好的骨水泥填充,减少了每侧骨水泥注入量,降低了渗漏风险，初学者尽量采用，且对塌陷较重的椎体行 PⅤP 时尤其适用。
术中先进行的 L3 穿刺时穿刺针没有越过椎体正中线；后行 L2 穿刺时加大外展角，使穿刺针越过椎体正中线到达椎体对侧
准确放置骨扩张器。骨扩张器应置于椎体的前中部，并且位于塌陷终板的下方或离上下终板距离相等的位置，这样才能最为有效地抬高终板，同时减少骨扩张器撑破椎体终板的几率，降低骨水泥渗漏到椎间隙的风险。
正确把握骨水泥的注射时机、注射量和注射方法。手术医师应在术前就熟悉所用骨水泥的凝固特性。笔者的经验是先将骨水泥注人注射套管中,然后将套管口朝上,用骨水泥推杆轻推套管口,若骨水泥能在套管口中挤出并能竖立起来 2~3mm ，则为注射的良好时机。
注射的过程应在全程透视监测下进行,当骨水泥到达椎体后 1/5 时应减慢注射的速度,一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。
关于注射量，笔者的经验是胸椎注射骨水泥 3ml 以内,腰椎注射骨水泥 5ml 以内,既获得了满意的临床效果又未发生因骨水泥渗漏而引起的严重并发症。另外行 PKP 术时,骨水泥的注射量应稍大于骨扩张器的扩张容量,以完全填充椎体内的空腔。
向椎体内注入骨水泥过程中，骨水泥单体、骨髓或脂肪颗粒有可能在压力作用下进入肺循环导致呼吸及循环衰竭。
肺栓塞重在预防，笔者建议一次手术不要超过 3 个节段，且避免在稀薄期注入骨水泥，推注过程宜缓慢，以降低注射压力。
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