林晓毅
厦门大学附属第一医院骨科，副主任医师，福建省医学会创伤学分会青年委员，福建省中西医结合学会骨科分会足踝组青年委员，福建省海峡肿瘤防治科技交流协会委员
Maisonneuve骨折在临床上不多见，容易漏诊，其治疗方式目前仍存在争议。
一、什么是Maisonneuve骨折？
由法国医师Maisonneuve于1840年首先报道。
指由外旋暴力导致的腓骨近端骨折， 常合并多种结构损伤。
二、属于Lauge-Hansen 分型的哪一型？
属于Lauge-Hansen 分型中旋前-外旋损伤类型，系3度以上损伤。
三、何为Lauge-Hansen 分型？
由丹麦学者 Lauge-Hansen 于 1950 年首先提出。
是踝关节骨折最为经典的分型方法，将损伤机制和骨折类型相结合。
他最初将踝关节骨折分为 4 型：旋后外旋型、旋后内收型、旋前外旋型、旋前外展型。
第一个词代表受伤时足的位置，第二个词表示致伤暴力的方向。
1旋前外展型
分3度：
1度.内踝横行骨折或三角韧带撕裂；
2度.胫腓联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折；
3度.踝关节平面以上腓骨短、水平、斜行骨折。
2旋前外旋型
分4度：
1度.内踝横行骨折或三角韧带断裂；
2度.前胫腓联合韧带断裂；
3度.踝关节平面以上腓骨短斜行骨折；
4度.后胫腓韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折。
3旋后外旋型
分4度：
1度.前胫腓韧带断裂；
2度.腓骨远端螺旋斜行骨折；
3度.后胫腓韧带断裂或后踝骨折；
4度.内踝骨折或三角韧带撕裂。
4旋后内收型
分2度：
1度.踝关节平面以下腓骨横行撕脱骨折或外侧副韧带撕裂；
2度.内踝垂直骨折
四、属于Danis-Weber分型的哪一型？
属于Danis-Weber分型中的C型。
五、何为Danis-Weber分型？
Weber A型
Weber B型
Weber C型
六、Maisonneuve骨折的损伤机制？
旋前外旋损伤。
七、Maisonneuve骨折有哪些主要特点？
踝关节内侧结构损伤（内踝骨折或三角韧带损伤）
下胫腓前联合损伤
骨间韧带（骨间膜）损伤及腓骨高位骨折
可合并下胫腓后联合损伤或后踝骨折
1内侧结构损伤，即内踝骨折或三角韧带损伤
2腓骨高位骨折
3下胫腓联合分离
4骨间膜损伤
MRI检查发现， 骨折患者均有骨间膜损伤，但仅为小腿远端1/3水平以下的部分骨间膜断裂，近端腓骨骨折处骨间膜均保持完整。骨间膜一旦断裂，必然出现下胫腓分离。
5合并下胫腓后联合损伤或后踝骨折
八、是否容易诊断？
临床漏诊率高达14.28-44.40%，容易漏诊。
建议对于踝关节损伤的所有患者都应对腓骨近端进行体检，同时行胫腓骨全长x线检查。
九、手术治疗还是非手术治疗？
Maisonneuve骨折倾向于手术治疗。
十、内侧结构如何处理？
内踝骨折通常建议行切开复位内固定术。
三角韧带损伤是否需要手术修复存在争议。
争议一 不需要直接手术修复三角韧带
三角韧带中深层手术修复有难度。
争议二 需要修复三角韧带
如果没有直接修复，很难解剖重建三角韧带，而非解剖重建三角韧带将导致持续的踝关节不稳和功能受限。
三角韧带深层损伤或者韧带断端嵌入踝关节内时，保守治疗会引起踝关节不稳定或者挛缩延迟愈合等，应该及时探查三角韧带并修复。
修复三角韧带有利于维持踝关节的稳定性和早期功能锻炼，能够取得满意的治疗效果。
我们的经验是建议进行修复，可以增加踝关节稳定性。
十一、下胫腓联合是否需直视下复位？
术中透视影像显示下胫腓联合复位良好，但进一步三维影像检查显示复位不良的发生率约32.7%。
采取闭合复位踝穴螺钉固定手术治疗Maisonneuve损伤时存在下胫腓联合脱位状态下固定的风险，术中复位钳的使用不当及术中影像分析不准确是可能的风险因素。
下胫腓联合损伤在直视下进行复位可提高准确率。
十二、下胫腓联合损伤的固定方式？
目前认为，只要下胫腓联合存在分离就应当给予复位固定。
固定方法很多，包括使用皮质骨螺钉、可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线或韧带重建带等。国际内固定研究学会（ＡＯ）建议用下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定，临床上普遍采用。
十三、下胫腓联合选择几层皮质固定？
四层皮质比三层皮质固定稳定性更强，但螺钉断裂风险高。
固定三层皮质和四层皮质，治疗效果差异无统计学意义，但3层皮质固定不易出现关节间隙狭窄。
十四、下胫腓联合选择几枚螺钉固定？
对于合并高位腓骨骨折的病例，2枚平行螺钉固定是必要的（即Maisonneuve骨折），而其它情况一枚螺钉已经足够。
十五、下胫腓联合固定选择多大直径的螺钉？
螺钉直径大小（3.5mm还是4.5mm）的选择由腓骨的大小决定。
十六、下胫腓螺钉固定时，踝关节的位置？
当下胫腓联合解剖复位后，在行下胫腓联合螺钉固定时，踝关节的位置无关紧要，轻度背伸或中立位都可以。
十七、术后多久取出下胫腓固定螺钉？
仍存在争议。
争议一
对于4层皮质螺钉固定，一般在术后6到8周取出，对于3层皮质螺钉，不一定常规取出。
争议二
一般在术后３个月才取出下胫腓固定螺钉，以确保下胫腓联合能完全愈合。
争议三
美国骨科医师学会（AAOS）认为踝关节骨折下胫腓固定螺钉无需取出（2014年3月）。
十八、腓骨是否需要进行复位及固定？
对于腓骨近1/3骨折，没有切开复位内固定的指征，下胫腓联合损伤建议用两枚螺钉进行固定。
腓骨远2/3骨折，通常需要钢板内固定腓骨来恢复下胫腓的解剖关系。
十九、后踝骨折是否需要进行固定？
实验证明，负重面大于1/3的后踝骨折将显著减少胫距关节接触面积，同时使距骨易于向后脱位。
而负重面小于1/4的后踝骨折，只要距骨无向后脱位，不论骨折移位与否，对胫距关节接触面积及其生物力学特性影响甚微。
负重面大于1/3需手术固定。
负重面小于1/4无需手术固定。
负重面大于1/4但小于1/3是否手术固定存在争议。
二十、对损伤结构如何选择修复的顺序？
没有固定的顺序。
荣国威等主张按外踝、后踝、内踝顺序进行。
Grenshaw AH等主张按后踝、外踝、内踝顺序进行。
林博文等主张按外踝、内踝、后踝顺序进行。
李左安等主张先探查内踝，留置内踝缝线，按外踝、下胫腓、后踝进行，最后再固定内踝。
现在的新观点认为，最重要的是遵循以下原则：尽可能恢复腓骨解剖形态和长度，以及恢复踝穴的正常结构。而不应过分强调和机械遵循某种复位顺序，具体手术中采用哪种顺序固定应根据术者对局部解剖的认识及经验。
我们的经验：
合并内踝骨折先行内踝骨折复位内固定。
三角韧带撕裂或小的内踝撕脱骨折，先暴露内踝，外翻下留置缝线，编织缝合三角韧带深层，但先不打结固定，待外踝及下胫腓分离复位固定后，于踝关节内翻位收紧打结编织缝线以重建韧带附着点。
王xx，男，24岁。
主诉：踢足球扭伤致右踝肿痛伴活动受限8小时。
查体：右踝部肿胀，瘀青，内踝、后踝及下胫腓联合前方压痛叩痛，右踝关节活动受限。
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