胫骨骨缺损在临床上治疗十分困难。传统的游离植骨术需要经过漫长的爬行替代过程。由于血运不良，容易发生植骨吸收和骨不愈合，吻合血管游离骨移植，创伤大，技术要求高，对于同时合并血管损伤的骨缺损不相适宜。带血管的游离腓骨移植可发生再骨折。
下面介绍1例我科应用Orthofix重建外架结合骨运输术治疗胫骨缺损。特将其上传，供同道们分享，恳请同道批评指正，感谢您的关注！
一
病例介绍
患者，男，35岁。主因：重物砸伤左小腿致出血、疼痛5小时。急诊我院。入院后体检：一般情况好。左小腿中下段有约12*11cm大小的软组织缺损并伴有活动性出血，胫骨远端骨质外露，骨缺损，伤口创缘不整齐，呈中度污染，左足色苍白，足背动脉，胫后动脉触不到，皮温冰凉。（图1）常规化验检查未见异常。拍摄左胫腓骨正侧位片（图2）。
图1、左小腿受伤术前，小腿远端大面积软组织缺损，骨缺损
图2、 左胫腓骨正侧位片，X线片显示：左胫腓骨远端粉碎性骨折骨缺损
二
诊断要点
根据病史、临床表现，体征及X线检查可明确诊断：
1、 小腿不全离断（左）
2、 小腿软组织缺损（左 远端）
3、 胫腓骨粉碎性骨折伴骨缺损（左 远端 开放 GustiloIIIB）
三
治疗原则
1、清创、肢体再植
2、骨、软组织重建
四
治疗过程
在椎管内联合麻醉下行左小腿再植、交腿皮瓣修复创面术。术中常规清创，并用外固定架临时固定胫骨，3.0克氏针固定腓骨，保持左下肢力线（图3）。在显微镜下探查血管、神经。术中见左胫后动脉，胫前动脉均断裂，胫后神经挫伤较重。修复其血管，保证血运畅通。松解胫后神经外膜，并给予地塞米松5mg局部浸润。取对侧小腿为供皮区，设计皮瓣。保留其胫后动脉穿支营养该皮瓣，覆盖左小腿创面。术毕。于术后1个月行交腿皮瓣断蒂术。待伤口愈合良好后。取原外架，换Orthofix重建外架固定并在左胫骨近端干骺端截骨延长（图4）。在骨运输期间，每2周拍摄X片，观察骨延长的情况，待骨段已被运输到对侧后停止延长（图5）。截骨术后12个月X线证实骨坚实化好，骨折线消失，拆除LRS。（图6）拆除LRS3个月后复查，钉道伤口已闭合，X线片示左胫骨新骨矿化良好后，去除外架（图7）。左小腿皮瓣远端臃肿，伤口无感染（图8）。
图3、X线片示：外架固定胫骨。克氏针固定腓骨，保持下肢力线
图4、X线片显示：Orthofix重建外架固定左胫骨，胫骨近端干骺端截骨，骨段已向对侧运输
图5、X线片显示：左胫骨近端新生骨痂形成好，骨段已被运送到对侧，折端未见骨痂形成
图7、X线片显示：左胫骨重建完成，新生骨坚实化好，远端骨折线消失。外固定架已去除
图8、左小腿重建完成，创面无感染
五
随访结果
术后2年，患者双下肢等长（图9、10），左小腿创面修复良好，无感染复发，左足感觉良好。走路时稍有跛行，但不明显。膝关节功能满意。患者自诉：遇天凉时膝关节稍有不适。
图9、术后2年，患者双下肢等长，无感染复发
图10、截骨骨运输术后2年患者双小腿无畸形，患者下蹲位观。
六
经验教训
本例患者，我们急诊建立肢体血运，并同时皮瓣覆盖创面一期修复（由于皮瓣带有血液供应，能有效地控制感染，同时改善了局部的营养状况，有利于局部组织的修复）。择期行骨运输术，治疗骨缺损，取得了满意效果。
我们的体会是：
1、对于GustiloIIIB、C胫骨开放性骨折伴骨缺损合理的选择手术方案是取得成功的重要因素。
2、对于骨折端愈合差，采用反复加压—牵开—再加压可以取得事半功倍的满意效果。
3、延迟和缓慢牵伸延长是安全大幅度肢体延长的关键。术后2周手术创伤反应已消退，软组织得到充分修复，截骨处充满血供良好的纤维组织，骨端附近骨外膜深层的成骨细胞活跃增生，开始形成骨样组织。此时开时延长，骨痂生长速度快。
4、早期负重能减轻肌萎缩和肌无力，同时也可以防止邻近关节僵硬。
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