构建医院内VTE防治体系

顾洪斌 主任，解放军306医院，血管外科

• 静脉血栓栓塞症（VTE）严重危害患者安全，严重影响医疗质量，潜在危害医院声誉，必须努力构建医院内VTE防治体系。

• 构建适应本院实际情况、规范化的VTE防治体系是国内外先进医院的通行做法，也是我国三甲医院质量管理与控制的指标之一。

• 通过建立医院内VTE防治体系，使全院各临床专科应用信息系统进行VTE风险评估，使用标准化干预路径，可提升VTE专项防治水平，进一步丰富医院整体质量管理体系。

1、VTE防治现状

1. VTE的基本知识

   静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT） 和肺血栓栓塞症（PE）。由于DVT与PE关系密切，DVT好发于下肢静脉，而PE主要是由于血栓形成后栓子脱落经循环进入肺动脉所致。一般认为DVT和PE是VTE的两种临床表现，或者说是VTE的两个不同阶段，是致病和致死的主要原因。VTE是全身性疾病，受到遗传、环境、行为等诸多因素的影响。大部分住院患者至少具有一项以上的VTE危险因素，危险因素的相互叠加进一步增加了VTE的发生率。VTE病因和易感因素复杂，既有外科手术与创伤性因素，又有内科疾病的危险性因素，还与人口特征性因素相关。VTE的发生发展涉及到几乎所有临床学科，贯穿于各临床科室的医疗活动之中。

   

2. 构建医院内VTE防治体系的必要性

   VTE的高发生率、高致残率和高病死率，越来越引起临床广泛的关注。致死性肺栓塞的频繁发生已构成医生执业中的重大风险，成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。对VTE的防治进行临床管理，从患者入院即对其VTE风险与出血风险进行评估，并且给予有效预防，可明显减少患者的不良后果，降低医院、医生的医疗风险，减少医疗纠纷，减轻医疗卫生负担。因此，构建医院内VTE防治和管理体系，迫在眉睫。

   

3. VTE防治国内外现状

   VTE的检验与检查方法众多，预防措施、风险评估量多样，治疗不仅分轻重缓急，又可采取抗凝、溶栓等多种方法。更为重要的是，目前国内对于VTE尚没有统一的诊治路径，仍处于逐渐探索和形成时期。目前，VTE的国际指南主要为美国胸科医师协会（ACCP）第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》（ACCP-9）。此外，美国骨外科医生学会(AAOS)、英国国家临床医疗质量标准署(NICE)、美国手术室注册护师协会(AORN)、美国妇产科学会(ACOG)等均已推出相关的VTE预防指南。我国在多个临床专业也制订了VTE防治指南，开始积极推进DVT的防治，先后推出了《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》、《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》、《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防指南》、《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》、《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》、《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》、《肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识》等，并多次召开会议对上述指南进行解读与推广，以上措施大大促进了国内VTE的临床防治工作。

   

4. 国家对VTE防治的要求

   卫生部、中华医学会和中国医师协会制定的一系列指南与规范，均强调了疾病诊断与治疗的规范化和制度化，其中包括了VTE的诊治，要求在有条件的医院建立VTE规范防治体系。2011年12月，卫生部颁布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》，将DVT和PE两项指标纳入了七大类监控指标中的手术并发症类指标中，并明确指出院内VTE防治工作要纳人医疗质量管理和监控体系。要求三级医院应该有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以降低PE、DVT的发生率与病死率；要将医院内VTE预防与管理，提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度。

   

5. VTE的防治现状

   对于VTE，不同专科认识差异显著，高风险专科重视程度不足；大部分专科医师、尤其是年轻医生诊治经验严重不足；医院层面缺乏院级组织机构与制度；缺少各级培训机制；缺少VTE风险评估机制；缺少PE处理的应急预案。我院面对的住院患者高龄化、多合并症这些VTE高危患者极其普遍，但VTE检出率很低，远低于文献报告的发病率和国内先进医院的平均水平；由于缺少风险评估和极低的检出率，VTE主动预防和规范处理的比例更低，使致死性肺栓塞时有发生，有些酿成了严重的医疗纠纷。而临床医生容易忽视的无症状DVT患者恰恰是致死性肺栓塞的极高危人群。因此，VTE的防治形势极为严峻。

2、构建院内 VTE防治体系

1. 成立医院VTE防治管理组

   成立医院VTE的防治领导管理组织。职责：建立健全综合有效的院内VTE防治与管理实施方案、住院患者VTE预警和出血风险评估体系；组建医院内VTE防治专家组并开展工作；定期对院内各科各级医护人员举办VTE知识培训，组织临床科室间VTE防治工作经验交流，提高医务人员院内VTE的防治意识与能力；制定院内VTE防治相关知识手册；通过信息化手段推动VTE防治工作的开展；组织院内VTE防治工作的协调、检查、分析、评价、反馈，并持续改进。

   

2. 建立VTE防治管理督导机制

   为确保有效开展医院内VTE的防治与管理及统一实施，医务部医疗科和质量控制部门将各科室开展住院患者VTE防治与管理纳入科室综合管理目标，并将工作效果的评价纳入科室医疗质量管理评价体系。管理部门定期督导，评估方案的落实情况；定期统计，分析院内VTE防控情况；全程监控VTE患者会诊、转诊、病例讨论和查房等制度的落实情况；定期查找防治工作中的不足，开展循证医学研究，持续不断改进工作，逐步完善院内VTE预防与管理体系，形成院内VTE防治管理的长效机制。努力做到防患于未然，确保医疗安全。

   

3. 成立医院VTE防治专家组

   医院组建由血管外科、呼吸内科、心血管内科、急诊部、骨科、妇产科、肿瘤科、重症医学科、康复医学科、超声医学科、检验科、医学影像科等多学科参与的院内VTE预防管理专家组。专家组主要负责制定和修订《院内VTE预警和出血风险评估标准》、《院内VTE防治方案》，帮助临床医师落实院内VTE防治方案。鼓励、指导各临床学科根据各自学科特点进行VTE相关的临床/护理研究。

   

4. 建立VTE多学科会诊制度

   医疗科接受科室申请，协调科室进行院内VTE倾向、VTE高危风险患者的评估、预防和诊疗。通过多学科专家的协作对VTE进行规范、科学的预防，建立全院既统一又符合各学科特点的风险防范机制。

   

5. 临床科室成立科室VTE防治管理小组

   各临床科室成立科室VTE防治管理小组，科主任是科室VTE防治与管理的第一责任人。制定科室VTE防治管理实施方案，负责对医务人员进行VTE相关知识培训，科室质控小组活动时要对科室人员落实VTE防治工作情况进行抽查、考核与持续改进。

   

6. 建立医院各类人员VTE培训机制

   人力资源部将VTE防治知识（以及心肺复苏技术等医院内医务人员必须掌握的技术与知识）列入医院各级新入职人员的培训计划，并组织考试，通过后方能获得上岗证。科训科定期对医院内各科各级医护人员进行VTE知识培训，将培训计划纳入临床护理人员、临床医师、技师等一线医务人员的继续教育课程内，不断强化和提高一线医务人员对VTE风险的认识；医院定期举办VTE知识培训班，开展VTE防治健康教育讲座，追踪国际前沿热点研究问题，加强临床科室间VTE预防管理的合作与交流，不断提高全员VTE的风险防范意识。

   

3、医院内VTE防控路径、流程与标准

1. 住院患者VTE风险评估

   住院患者VTE风险评估包括对住院患者人院24小时内、围手术期等高危时段实施评估，尤其是在高危科室(如骨科、妇产科、肿瘤科、ICU、心内科、呼吸科等)和高危患者群(如高龄、有VTE病史、卧床、手术等)。评估内容包括制订统一的评估表单和清晰的评估流程。利用信息化手段对临床开展VTE评估给予技术支持，并通过技术手段对高危患者开展强制性VTE评估，从而提高VTE患者的早期诊断和早期治疗率，有效降低VTE风险。

   

2. 院内患者VTE危险因素的评估

   一是患者因素：卧床>3天，既往VTE病史，年龄>40岁、脱水、肥胖[体重指数(BMI)>30 kg／m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等。

   二是外科因素：手术、创伤。

   三是内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等。

   四是治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。

   

3. 抗凝预防VTE时潜在出血风险的评估

   一是患者因素：年龄≥75岁、凝血功能障碍、血小板<>

   二是基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡，出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg，可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重的颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。

   

   三是合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。

   四是侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后2 h等。

   

4. 院内VTE高危患者评估及预防措施表

   根据院内患者VTE风险和出血风险因素评估标准，借鉴外院同行经验，制定《医院内VTE高危患者评估及预防措施表》。

4、小结

医院内VTE防治体系的建立，要依据各学科诊疗规范和指南、疾病特点、服务能力、技术水平等情况，统筹院内资源，清除各临床学科的知识盲点，相互沟通，达成共识，提高院内VTE防治的综合实力；要建立各临床学科间有效的沟通与信息反馈机制，形成工作团队，相互协作，各负其责；要依据各学科特点和服务能力，不断查找VTE的“高危因素”、早期诊治方法与技术，不断提高医院的整体VTE防治水平，从而有效降低医院内VTE的发生率、致残率和死亡率。

医疗服务是高风险行业，任何一项诊疗行为都可能带来潜在的风险甚或不良后果。虽然通过VTE防治体系的建立可以降低高危患者DVT与PE、甚至死亡的发生，但也存在一些不可预知的风险，尤其是防治过程中的出血。严重出血也可能使患者致残致死。医务部门要组织专家，针对VTE防治的适应证、禁忌证做充分的讨论，达成共识；要加强学习，一切从患者利益出发，切忌实施过度防范措施，避免增加患者痛苦，加重患者负担；医疗过程中还要依法履行告知义务，尊重患者知情选择权，认真履行签字制度，合理规避医疗风险。

总之，VTE是住院患者常见但又可以预防的一种常见病，既是非常重要的医疗问题，也是当前医疗环境下的社会问题。为有效开展院内VTE预防，降低VTE的发生率，减轻医疗负担，需要不断继续积极探讨医院管理和临床实践中遇到的新问题，从医院管理层面推动院内VTE的防治工作。相信在医院管理者和各专业人员的共同努力下，我国医院内VTE的防治必将收到良好的实效。